Virsungolithiasis was ist das?

Vor 2 Jahren 3854

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Alexey Zhdanov

Danke fürs Zuschauen. Sehr nützliches Video!

Vyacheslav Rinchinov

Vielen Dank, Ivan, für die Fragen und keine Notwendigkeit, sich zu entschuldigen - sie sind wie immer relevant. Ja, ich stimme zu, ein komplettes Bild des kontrastierten Ganges und ich würde es gerne tun, aber es hat nicht geklappt. Auch konnte der Dirigent nicht in Körper und Schwanz gehalten werden. Deshalb hat er keinen Stent, da der Stent mit hoher Wahrscheinlichkeit eingesetzt wird und migriert. Externe Drainage berührte nicht. Aber über die IPMN-Umfrage - irgendwie aus den Augen verloren, kam der Fehler heraus, korrigiert.

Ivan Nedoluzhko

Vyacheslav, ich applaudiere nur im Stehen! Sehr hübsch! Aber natürlich gibt es auch Fragen. Nach dem Rg-Bild wurde die Empfindung geschaffen, dass der laterale Gang zystisch erweitert wurde, also habe ich verstanden, und die Saite ging nicht weit in den Körper und den Schwanz? Ich verzeih mir natürlich (wie immer))! ) das vollständige bild des kontrastierten duktus und über und nach der litoextraktion reichte nicht aus, weil Anscheinend gab es einen Kalkül im terminalen Bereich, aber Sie sagten mehrere Zysten - eine solche Situation schließt zusätzliche Strikturen im Kanal nicht aus. Es ist klar, dass wir, wenn der Stein proximal wäre, nicht einmal danach jagen würden, sondern dass Stenting gezeigt würde. Ja, ich hätte auch stentiert (na ja, wenn ich nur steil in den Pankreasgang gekommen wäre und die Steine erreicht hätte)! )
Ps Und die externe Entwässerung zur inneren wurde am Ende übertragen oder war sie für später übrig geblieben?
Pps: Und zum Thema IPMN untersucht?

Vyacheslav Rinchinov

Ich stimme zu, Sergey, es ist ratsam, die Installation des Stents während der Manipulation an der Wirsung zu beenden. In dieser Situation entschieden sie sich jedoch nicht zu stentieren. Ein Ballon verwendete d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EUROPE, wenn nicht falsch, dann Frankreich.

Sergey Tarabarov

Und noch eine Frage. Welcher Ballon wurde verwendet und welcher Durchmesser?

Sergey Tarabarov

Danke für die Antworten. Nochmals überprüft, sah ich, dass die Entwässerung transgastralny. Zunächst schien es sich um einen Zopf im Bauch zu handeln.
Ich hatte gerade ein paar Mal die Entwicklung einer Pankreatitis nach einer solchen Litextraktion. Wir assoziieren dies nicht so sehr mit dem Kontrast, sondern mit der Traumatisierung der Virsungsschleimhaut. Danach blasen wir kaltes Wasser - kalt, Hunger, Ruhe, Oktra usw.

Vyacheslav Rinchinov

Sergey, vielen Dank für Ihr Interesse an diesem Fall! Du hast immer Fragen, es ist sehr nett. Die transgastrale Drainage wird in der größten Zyste unter normalen transabdominalen Ultraschallanweisungen unter Bedingungen des Zentralkrankenhauses Severobaikalsk installiert. Die Indikation war ein ausgeprägtes Schmerzsyndrom (aus einem Extrakt). Während der ERCP verwendeten wir rektale Suppositorien mit Ibuprofen 100 mg als Vorbeugung gegen Pankreatitis. Der Patient hat eine Erweiterung des Wirsung-Kanals unter Verwendung von MSCT von 8 bis 9 mm, ich denke, es ist in diesem Fall schwierig, eine akute Pankreatitis zu bekommen. Der Zustand des Patienten an einem Tag ist zufriedenstellend, mit positiver Dynamik - das Schmerzsyndrom ist viel weniger ausgeprägt.
Alle ERCP führen wir unter Intubationsanästhesie durch. Es ist praktisch genug für alle: Ärzte, Patienten und durchschnittliches Personal.

Sergey Tarabarov

Sehr schönes video!
Vyacheslav, ein paar Fragen:
1. Gibt es eine Drainage im Lumen des Magens in der Höhle einer großen Zyste? Wurde er unter EUS gestellt?
2. Welche Therapie wurde angewendet, um eine akute Pankreatitis zu verhindern?
3. Wurde der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt? Wenn ja, wie?

Virsungolithiasis.

Ignatius

Spezialität: Allgemeine Chirurgie
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Nickbolt
Sehr geehrter Benutzer

Spezialität: Chirurg, ein kleiner Endoskopiker. SMP?
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kpripper
Der Gründer

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Ignatius

Spezialität: Allgemeine Chirurgie
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Dr. Endo
Sehr geehrter Benutzer

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Demjn

Spezialität: Chirurg
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Syuorl

Spezialität: Endoskopie. Operation Gastroenterologie
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Lieber Ignatius! Bevor Sie eine endoskopische Behandlung der chronisch kalkulären Pankreatitis (Virsungolithiasis) planen, sollten Sie die maximale Untersuchung mit CT, MRCP und Endosonographie abschließen, um die Aussichten und den Erfolg einer endoskopischen Therapie zu bestimmen. Wenn der Kanal im Drüsenkopf „mit Steinen überschwemmt“ ist und somit nicht durch einzelne Methoden oder eine erweiterte Striktur (Kanalisation durch Calcinate oder andere Faktoren) bestimmt wird, ist die Erfolgswahrscheinlichkeit weniger als 50% und dementsprechend ist es logischer, einen chirurgischen Eingriff zu planen. Wenn der Gang im Kopf mit diesen Methoden eindeutig nachvollzogen werden kann, sollte die Behandlung endoskopisch begonnen werden (Pankreas-Stenting zu Beginn und dann Stadiums-Ballondilatation, Lithoextraktion oder Lithotripsie mit nasonpanaler Drainage usw.). Dieser Ansatz ist teuer und erfordert vom Patienten und vom Arzt viel Geduld Aber die Erholung lohnt sich.

Virsungolithiasis was ist das?

Chronische Pankreatitis ist eine der häufigsten Erkrankungen. Wir haben bereits auf unserer Website über chronische Pankreatitis geschrieben. Nun ist es an der Reihe, über die Komplikationen der chronischen Pankreatitis und ihre Behandlung zu sprechen. Sie müssen sofort reservieren, dass die Behandlung von Komplikationen der chronischen Pankreatitis operativ durchgeführt wird.

Komplikationen bei chronischer Pankreatitis sind:

Bauchspeicheldrüsenzyste,
Bauchspeicheldrüsenfistel,
fibrotische Veränderungen im Kopf der Bauchspeicheldrüse,
Virsungolithiasis (Steine in den Kanälen),
Bauchspeicheldrüsenhypertonie (erhöhter Druck in den Kanälen),
infektiöse Komplikationen (entzündliche Infiltrate, eitrige Cholangitis, Peritonitis, septische Zustände).

Zu extrapankreatischen Komplikationen (entwickelt in Organen neben dem Pankreas) gehören:

Portalhypertonie - Druckerhöhung im Venensystem der Bauchorgane aufgrund von Thrombose oder Kompression der Portal- (Portal-) und Milzvenen;
Gallenhypertonie - erhöhter Druck in den Gallengängen,
Zwölffingerdarmensperre - eine Verletzung des Durchgangs von Nahrung durch den Zwölffingerdarm.

Pankreaszyste

Pankreaszysten werden durch den Tod von Pankreasgewebe gebildet. Diese Situation ergibt sich als Folge eines Anfalls einer akuten Pankreatitis oder als Folge einer Erkrankung wie Pankreatonekrose. Pankreaszysten können mit dem Hauptgang der Bauchspeicheldrüse in Verbindung stehen, abhängig davon, welche Methode zur Behandlung einer Pankreaszyste gewählt wird. Früher und leider auch heute in einigen nicht spezialisierten Kliniken werden abdominelle sehr traumatische Operationen zur Behandlung von Pankreaszysten eingesetzt. Die Essenz dieser Operationen besteht darin, eine Nachricht zwischen der Pankreaszyste und einem Hohlorgan (Magen, Dünndarm) zu erzeugen. Diese Operationen haben eine Vielzahl von Komplikationen und unbefriedigende Ergebnisse. All dies veranlasste die Wissenschaftler, neue Methoden zur Behandlung von Pankreaszysten zu entwickeln. Derzeit wird die Behandlung ohne Bauchoperationen mit Ultraschall und endoskopischen Techniken durchgeführt.
Da die Erfahrung einer niedriginvasiven Behandlung (ohne Bauchoperationen) gesammelt wurde, wurden moderne Methoden zur Behandlung von Pankreaszysten entwickelt:

externe Drainage - perkutane externe Drainage einer Zyste unter Ultraschallführung
innere Drainage - die Bildung von Cystogastroanastomosen (Kommunikation zwischen Zyste und Magen) unter endoskopischer, Ultraschall- und radiologischer Kontrolle.
Punktionsmethode - wiederholte Punktionen der Zyste unter Ultraschallführung (Punktionen durch die Haut mit Entfernung des Inhalts) mit dem Einführen verschiedener Flüssigkeiten, die ein Aushärten (Verkleben der Höhle) der Zyste verursachen.

Bisher verwendete ähnliche Methoden der externen und inneren Drainage mittels Laparotomie (Bauchwandinzision) gehen in die Geschichte ein und werden normalerweise nicht in spezialisierten Zentren angewendet.
Die internen Drainagearbeiten haben zusammen mit einem minimalen Trauma die folgenden Nachteile:

Eindringen der Infektion in die Zystenhöhle mit Eiter,
Blutungen,
Vernarbung der Fistel mit Wiederholung (Neubildung) einer Zyste.

Narben treten auf, weil unähnliche Gewebe des Körpers miteinander verbunden sind.
Bei der Punktionsbehandlung handelt es sich um Zysten, die keine Verbindung zum Pankreasgang haben. Bei Punktionshärtung der Zyste kann es zu einer Verschlimmerung der Pankreatitis und Pankreatonekrose kommen (die Nekrose der Pankreasstelle ist eine sehr ernste Erkrankung).
Die optimale Methode der minimal-invasiven Behandlung von Pankreaszysten ist die perkutane externe Drainage unter Ultraschallführung. Operationen, die Zysten mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm unterliegen. Mit Hilfe eines Ultraschallgerätes wird ein dünner Drainageschlauch durch eine Punktion der Haut unter Narkose in die Zyste eingeführt. Der Zysteninhalt wird entfernt und eine zytologische (zelluläre) und biochemische Analyse wird durchgeführt. Als nächstes wird ein Kontrastmittel durch die Drainage injiziert und die Zyste wird mit dem Pankreasgang verbunden, eine endoskopische Papillotomie wird durchgeführt (endoskopische Dissektion der großen Duodenalpapille des Pankreasganges in den Darm), um den Abfluss des Pankreassafts in den Duodenum zu verbessern. Als Ergebnis der Behandlung werden Zysten, die nicht an den Pankreasgang gebunden sind, ausgehärtet und der Drainagerohr wird nach Absetzen des Pankreassafts entfernt.

Wenn die Zyste mit dem Hauptgang der Bauchspeicheldrüse verbunden ist und die Sekretion durch den Tubus fortgesetzt wird, bildet sich eine äußere künstliche Pankreasfistel (siehe unten). Die Bildung der äußeren Fistel wirkt sich günstig auf den Verlauf der chronischen Pankreatitis aus, da der erhöhte Druck in den Pankreasgängen abgebaut wird, das Schmerzsyndrom beseitigt und die Entzündung reduziert wird.

Chirurgische Behandlung der Bauchspeicheldrüsenfistel

In spezialisierten Kliniken ist eine minimalinvasive (ohne Bauchoperation) Behandlung der äußeren Pankreasfisteln unter Ultraschall und Röntgenkontrolle möglich - die Bildung einer Fistulogastroanostomose (Kommunikation der Fistel mit dem Magen), diese Methode hat jedoch Einschränkungen, ist nicht physiologisch und nicht immer radikal.
Zur operativen Behandlung von Pankreasfisteln werden verschiedene Drainageoperationen eingesetzt. Wir betrachten die optimalste mediale (mediane) Resektion des Pankreas unter Bildung einer zuverlässigen physiologischen Pankreatoenteroanastomose im End-Loop. Die Operation wurde von einem hervorragenden inländischen Chirurgen prof. V.I. Onopriev und seine Schüler. Die Operation besteht darin, den fistelartigen Durchgang zum Mund, dem Hauptgang der Bauchspeicheldrüse auf Höhe des Isthmus oder des Körpers der Bauchspeicheldrüse, zu isolieren. Als nächstes kreuzt die Drüse quer den Isthmus und bildet eine terminale Loopback-Pankreatoduodenostomie (Kommunikation zwischen Pankreasgang und Darm). Gleichzeitig zicatrisiert die Fistel nicht und der Pankreassaft gelangt frei in den Darm und nimmt an der Verdauung teil.

Chirurgische Behandlung der Capitaten Pankreatitis

Bauchspeicheldrüsenresektion. Gegenwärtig werden bei chronischer Pankreatitis mit entzündlicher Infiltration im Pankreaskopf (fibroplastische Pankreatitis, "kapitierte" Pankreatitis) duodenumserhaltende Resektionen des Pankreaskopfes (Pankreasresektion unter Erhalt des Ulcus duodeni) eingesetzt.

Verschiedene Optionen zur Resektion des Pankreaskopfes nach H. G. Beger und Ch.F.Frey wurden vorgeschlagen.
Die Operation Frey ist in den Vereinigten Staaten am weitesten verbreitet. Die Operation ist sehr effektiv bei der Behandlung von chronischer Pankreatitis, hat aber viele Nachteile. Eine geringe Resektionsmenge (nur 5-6 g) des Kopfes begrenzt die Möglichkeiten der Operation zur Behandlung von Komplikationen bei chronischer Pankreatitis, beispielsweise obstruktiver Ikterus als Folge einer Verengung der intrapankreatischen Teilung des gemeinsamen Gallengangs und portaler Hypertonie. Eine signifikante Menge an zurückgehaltenem Pankreaskopfgewebe schließt die Fortsetzung des Entzündungsprozesses im restlichen Kopfgewebe nicht aus.

Abb. 2. Stadien der Pankreatojejunostomie nach Frey [C. F. Frey, 1995].

Bei der H.-Beger-Operation wird der Pankreaskopf umfangreich reseziert, was den großen Radikalismus der Beger-Chirurgie bestimmt, da eine ausgedehnte Resektion des Pankreaskopfes dazu beiträgt, den Entzündungsprozess zu beseitigen, Komplikationen der chronischen Pankreatitis zu verhindern und gute Langzeitergebnisse zu erzielen.

Fig.3. Das rekonstruktive Stadium der Duodenum-erhaltenden Resektion des Pankreaskopfes [H. G. Beger et al., 2002].

Inländische Chirurgen trugen auch zur Behandlung der capitativen Pankreatitis bei. In unserer Klinik wurde eine Technik entwickelt, die vom Autorenteam des Russischen Zentrums für funktionelle chirurgische Gastroenterologie, Prof. Dr. Onopriev V.I. und Rogal M.L.

Abb. 4. Art des gastropankreatikoduodenalen Komplexes nach Duodenum-erhaltender Pankreaskopfresektion.

In den schwersten Fällen einer chronischen Pankreatitis wird eine pyloruserhaltende Pankreatoduodenal-Resektion durchgeführt, wenn der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der Zwölffingerdarm, ein Teil des Gallenganges vollständig entfernt ist.

Abb. 5. Art des gastropankreatikoduodenalen Komplexes nach Pankreatoduodenal-Resektion (V. I. Onopriev et al. (1982).

Behandlung der duktalen Pankreas-Hypertonie

Ich muss sagen, dass die chronische Pankreatitis die häufigste Schmerzursache ist.
Interne Kanalentwässerungsvorgänge sind eine Methode zur Verringerung des erhöhten Drucks in den Pankreaskanälen, wodurch die mit dieser Ursache verbundenen Schmerzen beseitigt werden können.

Operative Reduktion des Drucks in den Pankreasgängen bei Patienten mit CP von 17 auf 7 - 10 mm Hg. entlastet Patienten von Schmerzen. Durch eine rechtzeitige Entleerung kann das Fortschreiten der Pankreatitis verlangsamt und im Verlauf der Erkrankung eine Stabilisierung erreicht werden.
Die innere Drainage ist eher gerechtfertigt, wenn die Drüsenfunktion in Abwesenheit eines insulinabhängigen Diabetes mellitus in gewissem Umfang erhalten bleibt. Die Bedienung ist umso effektiver, je vollständiger die Entleerung des Kanalsystems erfolgt.

Seit mehr als einem Jahrhundert der Operation bei chronischer Pankreatitis wurden verschiedene Optionen zur Ableitung der Pankreasgänge entwickelt. Die meisten von ihnen haben historische Bedeutung und werden aus verschiedenen Gründen völlig aufgegeben.
Unter den minimalinvasiven Techniken werden die endoskopische Papillovirsungotomie und das endoskopische Stenting des Wirsung-Kanals verwendet.
Endoskopische Papillovirsuggotomie - Unter Narkose wird eine endoskopische Dissektion der großen Duodenalpapille und des Austrittsabschnitts des Pankreasganges durchgeführt. Diese Technik wird als Versuchsbehandlung einer komplizierten Pankreatitis durchgeführt und reduziert den Druck nur bei Erkrankungen der Papille (Papillitis, Adenomyose, nicht exprimierte Strikturen (Einengungen) des Ausgangsteils des Pankreasganges).
Das endoskopische Stenting des Wirsung-Kanals wird für längere Strikturen (Kontraktionen) des Ausgangsteils des Pankreas-Hauptkanals verwendet - eine Verengung (Ausdehnung) des verengten Teils des Kanals wird unter Vollnarkose durchgeführt, dann wird ein Stent (ein spezielles Drainagerohr) eingeführt. Dadurch wird der Abfluss von Pankreassaft wieder hergestellt und die Schmerzen werden beseitigt.
Wenn minimalinvasive Eingriffe den erhöhten Druck in den Kanälen nicht beseitigen, werden Bauchoperationen an der Bauchspeicheldrüse durchgeführt.
Derzeit ist die häufigste Drainage-Intervention die longitudinale Pankreatojejunostomie (Anastomose zwischen dem längs präparierten Pankreasgang und dem Jejunum) in Modifikationen verschiedener Autoren. Gleichzeitig ist es möglich, Insular- und Ackerdrüsengewebe so weit wie möglich zu erhalten, die Entwicklung von Diabetes zu verhindern und die Verdaulichkeit der Nahrung zu verbessern.
Um diese Anastomose durchführen zu können, muss der Durchmesser des Pankreasganges 5 mm überschreiten.

Diese Methode der chirurgischen Behandlung hat Nachteile:

1. Diese Art der Anastomose neigt zu Narbenbildung, die zu erneuten Schmerzen führt.
2. eine breite Anastomose-Kammer wird gebildet, in die sich die Segmentpankreasgänge öffnen, in Verbindung mit diesem ungehinderten Rückfluß (Abwerfen) von Darminhalt in die Pankreasgänge und dem Fortschreiten der Pankreatitis;
3. Bei einem kleinen Durchmesser des Pankreasganges besteht ein Bedarf an einer muldenförmigen Exzision der Vorderfläche des Pankreas, während die Anastomose den Abfluss aus den Segmentkanälen stört.
4. Die portale Hypertonie wird nicht beseitigt (erhöhter Druck im Venensystem der Bauchhöhle).

Organ-konservierende Technologie zur Beseitigung der duktalen Pankreas-Hypertonie, entwickelt von Prof. Dr. V. I. Onoprievym, MD M. L. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. geschützt durch Patente der Russischen Föderation (V. I. Onopriev et al., 2003; A. V. Makarenko, 2005) und in das Register der chirurgischen High-Tech-Versorgung aufgenommen.
In der rekonstruktiven Phase wird eine zuverlässige Pankreatojejunostomie mit End-Loopback verwendet.
Während der Operation schneidet sich das Pankreas vollständig auf Höhe des Isthmus (mediale Resektion wird durchgeführt), aus den Kanälen werden nicht fixierte Steine entfernt, die entstehenden Hälften der Drüse werden mit dem Jejunum anastomiert (genäht) - und bilden so eine bilaterale (bilaterale) Pankreatoenteroanastomose.

Foto 2. Steine, die während einer medialen Resektion des Pankreas bei einem Patienten mit erblicher kalkulärer Pankreatitis entfernt wurden.

Die Vorteile dieser Technik sind:

Anastomosen kurieren nicht, weil homogenes Gewebe genäht wird - die Darmschleimhaut und der Pankreasgang,
Falten der Darmschleimhaut um die Anastomose verhindern den Rückfluss (Abwerfen) des Darminhalts in die Pankreasgänge,
Die Bauchspeicheldrüsenabschnitte sind kreisförmig peritonisiert (eingewickelt und geschützt), mit einer Schleife aus Jejunum und in ihr Lumen getaucht, was eine hohe Zuverlässigkeit der Anastomose garantiert.
die Operation ist mit jedem Durchmesser des Pankreasgangkanals möglich,
Eliminierung der portalen Hypertonie (erhöhter Venendruck in den Bauchorganen) durch Freisetzung aus den faserigen Adhäsionen der portalen und Milzvenen.

Gute klinische und funktionelle Ergebnisse, die bei mehr als 40 nach dieser Methode operierten Patienten erzielt wurden (A. V. Makarenko, 2005), identifizierten diesen Eingriff als die Operation der Wahl bei der Beseitigung von Pankreasgang- und Portalhypertonie.

Die Behandlung von Komplikationen bei chronischer Pankreatitis bleibt eines der schwierigsten Probleme der modernen chirurgischen Gastroenterologie. Der Erfolg von inländischen und ausländischen Chirurgen macht es jedoch möglich, solche Patienten mit einem guten funktionellen Ergebnis erfolgreich zu behandeln. Die Hauptsache, pünktlich und immer in einer spezialisierten Klinik um Hilfe zu bitten.

Chronische kalkuläre Pankreatitis. Virsungolithiasis.

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Mann, 58 p.
Innerhalb eines Monats intermittierend Harnausscheidung von Blut.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH mit erhöhtem PSA. Blasentumor
Eine Prostatabiopsie wurde unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Früher wurde ein Tumor durch Ultraschall der Blase festgestellt.
Es gab auch Veränderungen im Pankreas.
Der Rest der Bauchorgane ohne Merkmale.

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