NSAID-Gastropathie

... das Vorhandensein einer Kombination einzigartiger Eigenschaften in nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAIDs): Analgetika, Antiphlogistika, Antipyretika und Desaggregantien führen zu einer extrem weit verbreiteten Anwendung in allen Bereichen der Medizin.

... NSAIDs nehmen einen besonderen Platz ein, da sie am häufigsten verwendet werden und zu den häufigsten Nebenwirkungen führen.

... mehr als 30 Millionen Menschen auf der Welt nehmen täglich NSAIDs ein, von denen in 2/3 der Fälle diese Klasse von Medikamenten ohne ärztliche Verschreibung und Kontrolle eingenommen wird.

... die medizinisch-soziale Bedeutung des Problems ist so, dass Rheumatologen die NSAID-Gastropathie oft als "zweite rheumatische Erkrankung" bezeichnen.

NSAID-Gastropathie (NSAID-Gastropathie; 1986 von S. H. Roth vorgeschlagen) ist eine erosive und ulzerative Läsion der gastroduodenalen Zone, die mit der Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika einhergeht und ein charakteristisches klinisches und endoskopisches Bild aufweist.

Die klinischen Manifestationen der NSAID-Gastropathie werden durch die folgenden Symptome dargestellt: Übelkeit, manchmal Erbrechen, Schweregefühl und epigastrische Schmerzen, Blähungen, Anorexie und andere dyspeptische Störungen.

Bei etwa 50% der Patienten, die an NSAID-Gastropathie leiden, kann die Krankheit fast ohne Symptome auftreten. Solche lebensbedrohlichen Zustände wie erotische Geschwüre der Magenschleimhaut und Zwölffingerdarmgeschwüre, Blutungen können das erste und einzige Anzeichen für pathologische Veränderungen im Gastrointestinaltrakt sein, die besonders bei älteren Patienten wichtig sind. Außerdem können nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente aufgrund der Besonderheiten der Anti-Prostaglandin-Aktivität häufig die Symptome der Pathologie des Gastrointestinaltrakts "maskieren", was die Diagnose und Behandlung der Krankheit erschwert.

Um die Pathogenese der NSAID-Gastropathie zu verstehen, müssen Sie zuerst den Wirkungsmechanismus von NSAIDs betrachten. Der Wirkmechanismus von NSAIDs ist für alle Wirkstoffgruppen gleich und beruht auf der Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase (COX), das eine Schlüsselrolle bei der Synthese von Arachidonsäuremetaboliten spielt - Prostaglandine, die proinflammatorisch wirken und direkt an der Thermoregulation und der Schmerzbildung beteiligt sind. Durch die Hemmung dieses Enzyms reduzieren NSAIDs das Auftreten von Entzündungen. Es gibt zwei COX-Isoformen - COX-1 und COX-2. COX-1 reguliert die Synthese von Prostaglandinen, die die physiologische Aktivität von Magenschleim, Blutplättchen und Nierenepithel gewährleisten. COX-2 ist an der Produktion von Prostaglandinen im Bereich der Entzündung beteiligt.

Einer der vernünftigsten Gesichtspunkte bei der Pathogenese von NSAID-Gastropathien ist, dass diese spezifischen Komplikationen der Therapie auf eine nicht selektive Suppression der Prostaglandinsynthese zurückzuführen sind.

Die Pathogenese der NSAID-Gastropathie basiert auf zwei Konzepten:
• (1) Das Konzept der lokalen schädigenden Wirkung von NSAIDs: Da es sich um Derivate schwacher organischer Säuren handelt, werden die meisten NSAIDs im sauren Milieu des Magens nicht ionisiert und dringen durch die hydrophoben Membranen in das Zytosol der Epithelzellen ein, was zu Erosionen und sogar flachen Geschwüren führt, hauptsächlich der oberen Abschnitte des Magens (dieser Mechanismus der Gastropathie-Induktion besonders relevant während der ersten Tage der NSAID-Therapie);
• (2) Cyclooxygenase-Konzept (nicht selektive Suppression der Prostaglandinsynthese): Durch die Inhibierung der konstitutionellen Isoform von COX-1 verursachen NSAIDs einen Mangel an Prostaglandin II, der zu einer Verschlechterung des Blutflusses in der Magenwand führt. Die Reduktion der Prostaglandin-E2-Synthese führt zu einer Abnahme der Sekretion von Bicarbonaten und Schleim, zu einer Erhöhung der Säureproduktion, die das Ungleichgewicht von Schutzfaktoren und Aggression erhöht, die Ulcerogenese fördert (dieser Mechanismus hat eine verzögerte Entwicklung).

In Anbetracht des Vorstehenden wird deutlich, dass selbst das Reduzieren der NSAID-Dosis, der Wechsel zu einem rektalen oder parenteralen Verabreichungsweg von NSAIDs sowie die Verwendung von Medikamenten, die die Magen-Darm-Schleimhaut schützen, das Problem des Risikos einer NSAID-Gastroduodenopathie nicht löst, da dies nicht auf eine lokale, sondern eine systemische Reaktion des Körpers zurückzuführen ist.

Erläuterung zu Absatz (2)> Es gibt mindestens zwei Cyclooxygenase-Isoenzyme, die durch NSAIDs gehemmt werden. Das erste Isoenzym, COX-1, steuert die Produktion von Prostaglandinen (PGs), die die Integrität der gastrointestinalen Mukosa, die Blutplättchenfunktion und den renalen Blutfluss regulieren, und das zweite Isoenzym, COX-2, ist an der Synthese von PG bei Entzündungen beteiligt. Darüber hinaus fehlt COX-2 unter normalen Bedingungen, wird jedoch unter der Wirkung bestimmter Gewebefaktoren gebildet, die die Entzündungsreaktion auslösen (Zytokine und andere). In dieser Hinsicht wird angenommen, dass die entzündungshemmende Wirkung von NSAIDs auf die Hemmung von COX-2 und deren unerwünschte Reaktionen - Hemmung von COX-1 - zurückzuführen ist. Das Verhältnis der Aktivität von NSAIDs im Hinblick auf die Blockierung von COX-1 / COX-2 ermöglicht die Beurteilung ihrer potenziellen Toxizität. Je kleiner dieser Wert ist, desto selektiver ist das Arzneimittel in Bezug auf COX-2 und somit weniger toxisch. Für Meloxicam ist dies beispielsweise 0,33, Diclofenac - 2,2, Tenoxicam - 15, Piroxicam - 33, Indomethacin - 107. Die Inhibierung von COX (Prostaglandinsynthese) führt auch zu einer NSAID - Gastropathie, indem die Zellproliferation, der ionische Transport, die Destabilisierung von Sulfhydryl verlangsamt werden Zellmembrankomponenten und Lysosomen, Inhibierung der Synthese oberflächenaktiver Phospholipide und von cAMP durch Aktivierung von Neutrophilen. Diese Prozesse treten in allen Teilen der gastroduadenalen Zone auf, sind jedoch am stärksten im Antrum des Magens ausgeprägt, wo die Dichte der Prostaglandinrezeptoren höher ist. Daher ist das Antrum die bevorzugte Lokalisation von NSAID-Gastropathien.

Kriterien für die Diagnose der NSAID-Gastropathie (Forschungsinstitut für Rheumatologie, Moscov, V. A. Nasonov, zusammen mit dem Personal, 1991):
• Auftreten akuter, in der Regel mehrfacher gastroduodenaler Erosionen und / oder Geschwüre unter Verwendung von NSAR mit vorherrschender Lokalisation im Antrum des Magens;
• Fehlen einer lokalen Entzündung und histologischen Anzeichen einer Gastritis;
• asymptomatischer oder asymptomatischer Verlauf und häufiges Auftreten einer Komplikation;
• Neigung von Geschwüren beim Abbruch von NSAIDs zu heilen.

Risikofaktoren für NSAID-Gastropathie:
identifizierte Risikofaktoren:
• fortgeschrittenes Alter;
• gastroduodenale Geschwüre oder gastrointestinale Blutungen, andere gastrointestinale Erkrankungen in der Geschichte;
• assoziierte Erkrankungen und Syndrome (arterieller Hypertonie, Herz-, Leber-, Nierenversagen) und ihre Behandlung (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Diuretika);
• in Kombination mit NSAIDs Antikoagulanzien, Glucocorticoiden oder anderen NSAIDs (außer bei geringen Dosen von Acetylsalicylsäure);
• Einnahme hoher NSAID-Dosen;
• Die Dauer der NSAID-Therapie beträgt weniger als 3 Monate.
• Verwendung von NSAIDs mit langer Halbwertszeit und nicht selektivem COX-2.
Mögliche Risikofaktoren:
• das Vorhandensein von rheumatoider Arthritis;
•weiblich;
• Rauchen;
• Alkohol trinken;
• Helicobacter-pylori-Infektion (fraglich).

Es wird angenommen, dass NSAIDs nicht den Disseminationsgrad der H. pylori-Schleimhaut der gastroduodenalen Zone, die Aktivität und den Entzündungsgrad bei H. pylori-induzierter Gastritis beeinflussen, sondern eine Verschlimmerung des Magengeschwürs verursachen können. Alle NSAIDs (unabhängig von der COX-Selektivität) verlangsamen die Heilung von Magengeschwüren.

Das Risiko der Entwicklung einer NSAID-Gastropathie:
• geringes Risiko, an NSAID-Gastropathie zu erkranken - Patienten haben keinen festgelegten Risikofaktor (sie können traditionelle nicht-selektive NSAIDs erhalten);
• mäßiges Risiko, an NSAID-Gastropathie zu erkranken - Patienten haben mindestens eine identifizierte Risikotatsache (man sollte den TsOG-2-Inhibitor bevorzugen);
• hohes Risiko für die Entwicklung einer NSAID-Gastropathie - bei Patienten mit zwei Risikofaktoren.

Das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist sowohl bei gezielter kurz- als auch langfristiger NSAID-Therapie recht hoch. Gleichzeitig gibt es allen Grund zu der Annahme, dass gerade die Dauer des Empfangs für die Hauptgefahr selbst für nicht verschreibungspflichtige NSAIDs am meisten verantwortlich ist.

Algorithmus zur Behandlung von NSAIDs-Gastropathie:
• entscheiden, ob NSAIDs abgeschafft werden können;
• Wenn eine solche Möglichkeit besteht, sollten Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosen oder H2-Histamin-Rezeptorblocker verabreicht werden.
• Falls es nicht möglich ist, NSAIDs abzubrechen, IPP vorschreiben.
• Die Behandlung dauert 4 bis 8 Wochen und wird nach Indikation mit der Ausrottung von N. pylori kombiniert.

Eine frühe subkardiale Erosion erfordert normalerweise kein Absetzen von Medikamenten. Im Falle des Nachweises ulzerativer Läsionen in einem beliebigen Stadium der NSAID-Therapie, der rationellsten Eliminierung von NSAIDs oder eines COX-2-Inhibitors und der Verschreibung von IPP (Omeprazol, Lansoprazol) in der Standarddosis (langfristig) - Misoprostol. Die gleichen Mittel werden verwendet, wenn es nicht möglich ist, die Einnahme von NSAIDs abzubrechen. Bei der Behandlung von NSAID-induzierter Dyspepsie (in Abwesenheit von Gastropathie) ist es zulässig, IPP in einer Standarddosis (aber nicht Misoprostol, da es oft Bauchschmerzen verursacht, Diarrhoe in den ersten zwei Wochen zu verursachen). In solchen Fällen wird die einmalige Gabe von 200 µg halbiert und das Auftreten von Metrorrhagia halbiert Frauen nach der Menopause, die das Medikament absetzen müssen).

Prävention von NSAIDs-Gastropathie

Prävention von frühen NSAIDs-Gastropathie: Verwendung von NSAIDs in rektalen Zäpfchen, Injektionen und magensaftresistenten Tabletten, topische NSAID-Therapie (Anwendung von Salben, Cremes, Gelen an den betroffenen Gelenken usw.).

Prävention von NSAIDs-Gastropathie nach kontrollierten Großstudien:
• Auswahl von COX-2-Inhibitoren;
• oder die Wahl von minimal toxischen konventionellen NSAR (Ibuprofen, Diclofenac) in geringen Dosen;
• Verwendung einer Kombination traditioneller NSAR mit einem synthetischen Prostaglandin-Analogon (Misoprostol);
• oder Verwendung einer Kombination herkömmlicher NSAIDs mit einem beliebigen PPI in einer Standarddosis.

Wenn Sodbrennen, Schmerzen im epigastrischen Bereich, Übelkeit oder Verschlimmerung von Patienten, die NSAIDs einnehmen, gezeigt oder verschlimmert wird, wird gezeigt, dass EGDS über die weiteren Taktiken des Patientenmanagements entscheidet, die Möglichkeit einer weiteren NSAID-Therapie. Es ist auch zu bedenken, dass zwischen den klinischen Manifestationen der NSAID-Gastropathie und endoskopischen "Funden" keine Übereinstimmung besteht. Daher ist die endoskopische Kontrolle, insbesondere in den frühen Stadien der Behandlung (die ersten 1 bis 2 Monate), eine obligatorische und angemessene Methode zur Verhinderung schwerer Komplikationen.

NSAID-Gastropathie: So vermeiden Sie es

Erosive und ulzerative Läsionen des Gastrointestinaltrakts, die durch die Einnahme nichtsteroidaler Entzündungshemmer verursacht werden, stellen ein ernstes medizinisches und soziales Problem dar. Dazu gehört die NSAID-Gastropathie, bei der die Schleimhaut des oberen Teils des Verdauungstraktes geschädigt ist.

Jeden Tag nehmen NSAIDs auf der ganzen Welt eine große Anzahl von Menschen an, mehr als 30 Millionen, aber diese Zahlen können nicht als zuverlässig angesehen werden, da 2/3 aller Patienten diese Medikamente in Apotheken ohne Rezept kaufen und daher nirgendwo berücksichtigt werden.

Menschen mit rheumatoider Arthritis nehmen systematisch NSAIDs auf, sie machen etwa 70% aus. Weniger häufig werden diese Medikamente bei Arthrose, Osteochondrose, Gicht, Psoriasis-Arthritis und anderen chronischen Schmerzsyndromen verordnet.

Prädisponierende Faktoren

Die Prävalenz von gastroduodenalen Schäden bei systematischer Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten ist sehr hoch. Gleichzeitig steigt das Risiko der Gastropathie um fast das 4-fache und das Risiko von gastrointestinalen Blutungen um das 9-fache. Bei der Gastroskopie werden bei 50% der Patienten, die NSAIDs einnehmen, Erosions- und Ulzerationsdefekte festgestellt.

NSAID-Gastropathie tritt jedoch nicht bei allen Patienten auf. Manche Menschen können Medikamente dieser Gruppe für längere Zeit ohne besonderen Gesundheitsschaden einnehmen, während andere dagegen ein bestimmtes entzündungshemmendes Medikament in niedriger Dosis oder sogar in kurzer Zeit verwenden und zu erosiven und ulzerativen Schäden des Verdauungstrakts neigen. In der klinischen Praxis werden daher Faktoren identifiziert, deren Anwesenheit bei einem Patienten das Risiko der Entwicklung einer Gastropathie erhöht:

1. Älteres Alter (65 Jahre und älter).
2. Zuvor übertragenes Magengeschwür.
3. Begleiterkrankungen (ischämische Herzkrankheit, arterieller Hypertonie usw.).
4. Rauchen
5. Gleichzeitige Einnahme von Kortikosteroiden, Zytostatika, Antithrombozytenaggregaten.
6. Eine lange Behandlung mit NSAIDs in hohen Dosen oder einer Kombination von Medikamenten dieser Gruppe.

Entwicklungsmechanismen

Die direkte Ursache der NSAID-Gastropathie ist die negative Wirkung von Medikamenten dieser Gruppe auf die Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts.

Der Hauptmechanismus der schädigenden Wirkung von NSAIDs ist die Blockade des Enzyms Cyclooxygenase. Es ist zu beachten, dass dieses Enzym zwei Isomere aufweist, TSOG1 und TSOG2. Die Nebenwirkung von NSAIDs hängt mit der ersten von ihnen zusammen.

• Die TsOG2-Blockade bewirkt eine entzündungshemmende und analgetische Wirkung, die die Grundlage für den Einsatz dieser Arzneimittel in der Rheumatologie und Neurologie darstellt.
• Die Hemmung der Sekretion von TSOG1 führt zu einer Abnahme der Synthese von Prostaglandinen in der Schleimhaut, was zu einer Erhöhung der Aggressivität des Magensafts und einer Abschwächung lokaler Schutzfaktoren führt.

Bei der Langzeit-NSAID-Verabreichung wird die Lipidperoxidation durch Anhäufung freier Radikale in Geweben aktiviert und die Synthese von Stickoxid unterdrückt, was ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Gastropathie spielt.

Klinische Manifestationen

In den meisten Fällen haben Erosionen und Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm, die durch die Verwendung von NSAIDs verursacht werden, einen asymptomatischen oder symptomlosen Verlauf. Dies ist auf die analgetische und entzündungshemmende Wirkung solcher Arzneimittel zurückzuführen. Nur ein Teil der Patienten sucht medizinische Hilfe und klagt über:

Asymptomatische Formen dieser Pathologie treten häufig in der Klinik für gastrointestinale Blutungen auf. Sie entwickeln Erbrechen wie Kaffeesatz und schwarze Hocker. Dies wird begleitet von hämodynamischen Störungen mit Hypoxie und einer gestörten Blutversorgung lebenswichtiger Organe. Darüber hinaus sind diese Patienten oft zu spät, um ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und weiterhin NSAIDs vor dem Hintergrund der Blutung einzunehmen, was die Situation weiter verschlimmert.

Eine ebenso schwerwiegende Komplikation des latenten Verlaufs der NSAID-Gastropathie ist die Perforation des Ulkus mit der Entwicklung einer akuten Peritonitis.

Diagnose

Bei der Diagnose der NSAID-Gastropathie wird durch die endoskopische Untersuchung der oberen Teile des Verdauungsschlauches ein besonderer Platz eingenommen. Diese diagnostische Methode erlaubt es, die Schleimhaut von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm zu untersuchen und dort pathologische Veränderungen zu erkennen:

• Hyperämie und Ödeme;
• das Vorhandensein von Punktblutungen, Erosionen oder Geschwüren.

In Anbetracht der Möglichkeit eines asymptomatischen Verlaufs dieser Pathologie sollte die Gastroskopie bei allen Patienten durchgeführt werden, die längere Zeit NSAR einnehmen und mindestens einmal alle 6 Monate Risikofaktoren haben (bei Bedarf öfter).

Der Nachweis von Defekten in der Magenschleimhaut oder im Zwölffingerdarm erfordert eine Differenzialdiagnose mit:

• Ulkuskrankheit;
• primäre ulzerative Form von Krebs.

Dabei werden Art und Schwere der Beschwerden, die Krankheitsgeschichte und die Daten der objektiven Untersuchung berücksichtigt. Um die Diagnose zu klären, kann eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane, berechnete oder Kernspintomographie vorgeschrieben werden.

Behandlung

Die Hauptrichtungen der NSAID-Gastropathietherapie sind:

1. Ein ulcerogenes Medikament abbrechen (wenn möglich) oder durch ein anderes ersetzen, sicherer.
2. Ernennung von Medikamenten, die die Heilung von Geschwüren und die Beseitigung pathologischer Symptome fördern.

Wenn der Arzt das Medikament aus der Gruppe der nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamente verschreibt, berücksichtigt er vor allem seine Sicherheit für den Patienten. Der Vorteil ist den Medikamenten gegeben, die die Magenschleimhaut nur minimal oder gar nicht beeinflussen. Diese Medikamente umfassen:

• selektive COX-2-Inhibitoren (Nimesulid, Meloxicam);
• hochselektive Blocker COX-2 (alle Coxibs).

Diese Medikamente werden Patienten mit NSAID-Gastropathie verschrieben, wenn die Behandlung nicht abgebrochen werden kann.

Die folgenden Medikamente werden verwendet, um erosive und ulzerative Läsionen zu beseitigen:

1. Synthetische Analoga von Prostaglandinen (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderne antisekretorische Wirkstoffe: Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) und H2-Histamin-Rezeptorblocker (Ranitidin, Famotidin).

Zusätzlich können Gastroprotektoren (De-Nol, Sukrat-Gel) und Überzugsmittel (Almagel, Fosfalyugel) verschrieben werden.

Die Behandlungsdauer wird individuell festgelegt, beträgt jedoch nicht weniger als 4 Wochen.

Ein vielversprechender Weg zur Lösung dieses Problems ist die Synthese von mit Stickstoffmonoxid-Donor angereicherten NSAIDs, die die ulcerogene Wirkung dieser Arzneimittel verhindern sollen. Ein solches Medikament existiert bereits. Die Forschung bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit wird fortgesetzt.

Möglichkeiten, NSAID-Gastropathie zu verhindern

Die Entwicklung von Methoden zur Prävention der NSAID-Gastropathie ist eine wichtige Richtung in der Medizin. Um diesen Zustand zu verhindern oder zumindest das Risiko seiner Entwicklung zu verringern, ist es möglich. Die Hauptbereiche der Prävention von drogenbedingter Gastropathie sind:

1. Verwendung von selektiven und hochselektiven Medikamenten aus der Gruppe der NSAIDs.
2. Die Verschreibung dieser Medikamente in den minimal wirksamen Dosen und auf dem kürzesten möglichen Kurs.
3. Taktiken der Verwendung von NSAIDs unter Vermeidung einer Kombination von zwei oder mehr Medikamenten dieser Gruppe.
4. Überwachung der medizinischen Behandlung und routinemäßige endoskopische Untersuchungen.
5. Einnahme von Medikamenten nach den Mahlzeiten.
6. Verbesserung der NSAID-Darreichungsformen: Rektalsuppositorien, Lösungen für die parenterale Verabreichung, Pflaster (reduziert das Risiko einer Gastropathie nur in den ersten zwei Behandlungswochen).
7. Präventive Behandlung mit antisekretorischen Medikamenten.

Welcher Arzt sollte kontaktiert werden?

Wenn ein Patient über längere Zeit Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen oder ein ähnliches Medikament einnimmt, sollte er regelmäßig einen Hausarzt oder einen Gastroenterologen aufsuchen. Bei Bedarf werden diese Patienten einer Fibrogastroduodenoskopie (FGDS) unterzogen.

Wenn Sie bei der Verwendung von NSAIDs nicht auf Bauchschmerzen achten, erhöht sich das Risiko weiter:

• Magengeschwüre;
• blutet davon;
• Perforation in der Bauchhöhle mit der Entwicklung einer Peritonitis.

Dann ist ein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich.

Fazit

Patienten, die aufgrund ihres Gesundheitszustands gezwungen werden, NSAR systematisch einzunehmen, sollten über mögliche Komplikationen und Maßnahmen zu deren Vermeidung informiert werden. Eine unkontrollierte Behandlung mit entzündungshemmenden Medikamenten und die Unkenntnis des Patienten bezüglich Nebenwirkungen und Anzeichen von Komplikationen haben oft unerwünschte Folgen.

Gastropathien durch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente

Derzeit gilt die Gastropathie als eine der häufigsten schweren Komplikationen bei der Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs). Der Begriff "NSAID-Gastropathie" wurde 1986 vorgeschlagen, um die bei längerer Anwendung von NSAID auftretende spezifische Läsion der Magenschleimhaut vom klassischen Ulcus pepticum zu unterscheiden. Die weit verbreitete Verwendung von NSAIDs (einschließlich nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel) einerseits und die Notwendigkeit ihrer langfristigen oder kontinuierlichen Anwendung andererseits verursachen die Verbreitung von NSAIDs-Gastropathie. Daten aus aktuellen Studien zeigen, dass erosive und ulzerative Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts bei verschiedenen Quellen bei 20–40% der Patienten, die regelmäßig NSAIDs einnehmen, festgestellt werden. Im Alter steigt die Häufigkeit von Zwölffingerdarmgeschwüren bei 30% der Patienten, die NSAIDs einnehmen. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die über längere Zeit NSAR einnehmen, wird das Risiko von Krankenhausaufenthalten oder Todesfällen aufgrund gastroenterologischer Probleme auf 1,3 bis 1,6% pro Jahr geschätzt, sodass gastrointestinale Komplikationen als eine der häufigsten Todesursachen bei dieser Krankheit angesehen werden können.

Das klinische Bild der NSAID-induzierten Gastropathie ist durch ein Ungleichgewicht zwischen den Symptomen und dem Schweregrad endoskopischer Veränderungen gekennzeichnet. So werden bei einer Reihe von Patienten, die Schmerzen oder Schweregefühl in der Magengegend, Übelkeit, manchmal Erbrechen, Sodbrennen und andere dyspeptische Erkrankungen melden, minimale Veränderungen der Schleimhaut während der Endoskopie festgestellt. Im Gegensatz dazu ist die NSAID-Gastropathie bei mehrfachen Erosionen und Geschwüren des Magens und Zwölffingerdarmgeschwürs oft asymptomatisch und daher besteht das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Blutungen und Perforationen, die oft tödlich sind.

Der Hauptmechanismus für die Entwicklung erosiver und ulzerativer Läsionen der gastrointestinalen Mukosa ist mit der Blockierung der Synthese von Prostaglandinen (PG) NSAIDs verbunden. Die Abnahme der Synthese von PG führt zu einer Abnahme der Synthese von Schleim und Bicarbonaten, die die hauptsächliche Schutzbarriere der Magenschleimhaut gegen aggressive Faktoren des Magensaftes darstellen. Wenn Sie NSAIDs einnehmen, werden die Prostazykin- und Lachgasniveaus reduziert, was die Durchblutung im submukosalen Gastrointestinaltrakt beeinträchtigt und ein zusätzliches Risiko für eine Schädigung der Schleimhaut des Magens und des Zwölffingerdarms schafft. Wenn Sie das Gleichgewicht zwischen schützender und aggressiver Umgebung des Magens verändern, können sich Geschwüre bilden und Komplikationen entwickeln: Blutung, Perforation, Penetration.

NSAIDs haben die Fähigkeit, in der sauren Magenumgebung direkt in die Zellen der Schleimhaut einzudringen, die Schleim-Bicarbonat-Barriere zu durchbrechen und die umgekehrte Diffusion von Wasserstoffionen zu bewirken, und haben somit einen direkten Kontaktschaden auf die Oberflächenepithelzellen. In dieser Hinsicht ist die besondere Gefahr die sogenannte. saure NSAIDs. Einer der wichtigsten Punkte bei der Pathogenese der Kontaktwirkung von NSAIDs kann die Blockierung der mitochondrialen Enzymsysteme der Epithelzellen sein, wodurch die oxidativen Phosphorylierungsprozesse gestört werden und eine Kaskade nekrobiotischer Prozesse in den Zellen entsteht. Dies äußert sich in einer Abnahme der Resistenz von Mukosazellen gegen die schädigenden Wirkungen von Säure und Pepsin und einer Abnahme ihres Regenerationspotenzials.

Es gibt mehrere Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung von Magengeschwüren und deren Komplikationen bei der Ernennung von NSAIDs erhöhen. Dazu gehören: Alter über 65; eine Geschichte der Ulkuskrankheit; große Dosen und / oder gleichzeitige Verabreichung mehrerer NSAIDs; gleichzeitige GCS-Therapie; Therapiedauer; das Vorhandensein der Krankheit, die eine längere Verwendung von NSAIDs erfordert; weiblich; rauchen; Alkoholkonsum; die Anwesenheit von H. Pylori. Die Häufigkeit schwerer Komplikationen des Gastrointestinaltrakts ist besonders hoch und liegt innerhalb von 6 Monaten nach Einnahme der Medikamente bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren bei 9%.

Somit steigt das Risiko erosiver und ulzerativer Läsionen des Gastrointestinaltrakts bei Patienten, die NSAIDs und Glucocorticosteroide einnehmen, um das 10-fache. Die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Komplikationen kann durch die systemische Wirkung von GCS erklärt werden: Durch die Blockierung des Enzyms Phospholipase A2 hemmen sie die Freisetzung von Arachidonsäure aus den Phospholipiden der Zellmembranen, was zu einer Abnahme der PG-Bildung führt.

Die überwiegende Mehrheit der Fälle von schwerwiegenden gastrointestinalen Komplikationen wird bei Personen mit Risikofaktoren für NSAID-Gastropathien beobachtet, daher werden aktive Präventivmaßnahmen gezeigt. Von größter Bedeutung ist der rationelle Einsatz von NSAIDs unter Berücksichtigung der Merkmale der klinischen Situation und der pharmakologischen Eigenschaften von Arzneimitteln. NSAR sollten immer in den erforderlichen Mindestdosen verschrieben werden, um einen therapeutischen Effekt zu erzielen, wobei möglicherweise Kombinationen mit Medikamenten vermieden werden sollten, die das Risiko für die Entwicklung gastrointestinaler Komplikationen erhöhen können (niedrige ASS-Dosen, Antikoagulanzien, Glukokortikoide).

Antisekretoriemittel nehmen derzeit einen zentralen Platz in der Prävention von NSAID-Gastropathie ein. Sie sind vereint durch die Fähigkeit, die Produktion von Salzsäure und Pepsin aufgrund der Wirkung auf die parietalen und obladochnye Zellen des Magens zu unterdrücken. Somit reduzieren sie die schädigende Wirkung des säure-peptischen Faktors - des Hauptfaktors der "Aggression" bei der Pathogenese der ulzerativ-erosiven Schädigung der Schleimhaut des oberen Gastrointestinaltrakts. Die Verwendung von Antazida und Sucralfat als gastroprotektive Mittel ist nicht angebracht, da ihre Wirksamkeit den Placebo-Effekt nicht übersteigt. Gleiches gilt für die Verwendung von Standarddosen von H2-Blockern, um das Auftreten oder Wiederauftreten von Geschwüren und Erosionen des Magens zu verhindern, obwohl sie das Risiko für die Entwicklung einer Zwölffingerdarm-Pathologie erheblich reduzieren. Und obwohl viele Jahre der Erfahrung gezeigt haben, dass diese Medikamente relativ niedrig toxisch und sicher sind (LS), lassen das "Rebound-Syndrom" und die weitgehende Blockade der Magensekretion nicht zu einer weit verbreiteten Verwendung als Mittel zur Verhinderung der Entstehung von NSAID-Gastropathien führen. Und nur die Verwendung einer relativ neuen Klasse von Medikamenten, die H +, K + -ATPase - die Protonenpumpe der Parietalzelle aufgrund der stärksten antisekretorischen Effekte direkt blockieren - trägt zur wirksamen Behandlung und Prävention von NSAID-Gastropathien bei. Diese Medikamente kamen erst vor kurzem in das Arsenal des Arztes: 1988 erschien der erste Protonenpumpenhemmer (PPI), Omeprazol, und anschließend wurden Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol gebildet. Esomeprazol (2000) war die neueste Entwicklung - IPP, ein Produkt der stereoselektiven Synthesetechnologie und ein optisches Monoisomer. PPIs sind Benzimidazolderivate. Sie unterscheiden sich in der Struktur der Reste an den Pyridin- und Benzimidazolringen. Der Wirkungsmechanismus verschiedener Vertreter dieser Klasse ist derselbe, die Unterschiede betreffen hauptsächlich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.

IPPs blockieren sowohl die basale als auch die stimulierte Magensekretion, im Gegensatz zu den Histamin-H2-Rezeptorblockern, die vorwiegend die basale Magensekretion unterdrücken. Nach der Aufhebung der IPP bleibt die vollständige Blockade der Magensekretion für 7–10 Tage erhalten. Nur IPPs können im Standardmodus bei den meisten Patienten eine ausreichend langanhaltende und anhaltende Unterdrückung der Magensekretion bewirken, was für eine optimale Behandlung bei einem pH-Wert von> 3,0 - pH> 5,0 für mindestens 16 bis 18 Stunden pro Tag erforderlich ist.

Einer der Vertreter der neuen IPP-Generation ist Pantoprazol (Controloc). Kontrolok ist das einzige Medikament von IPP, das nicht in den bekannten Stoffwechselwegen der Wechselwirkung mit anderen Medikamenten enthalten ist. Viele Patienten nehmen neben antisekretorischen Mitteln auch andere Medikamente ein. Die schwerwiegendsten Folgen der Polypragmasie sind das erhöhte Risiko von Nebenwirkungen und die Interaktion der eingenommenen Medikamente. Wenn Sie also zwei Medikamente einnehmen, besteht ein potenzielles Risiko für ihre Interaktion bei 6% und bei fünf - 50%. Um diese Nebenwirkungen zu vermeiden (unabhängig von der Anzahl der gleichzeitig eingenommenen Medikamente), ist es vorzuziehen, das Medikament einzunehmen, möglicherweise in schwacher Interaktion mit anderen Medikamenten. In der Praxis scheinen die Unterschiede zwischen den PPI hinsichtlich ihrer klinischen Wirksamkeit bei äquivalenten Dosen gering zu sein. Daher ist ihre individuelle Fähigkeit, an Wechselwirkungen mit Medikamenten teilzunehmen, ein wichtiger Faktor, der bei der Entscheidung über die Ernennung eines Arzneimittels zu berücksichtigen ist. In Studien an gesunden Probanden und Patienten zeigten keine signifikanten metabolische Wechselwirkungen bei der Anwendung von Pantoprazol in Kombination mit Antazida, Phenazon, Koffein, Carbamazepin, Cinacalcet, Clarithromycin, Cyclosporin, Diazepam, Diclofenac, b-atsetildigoksinom, Ethanol, Glibenclamid, Levothyroxin-Natrium, Metoprolol, Naproxen, Nifedipin, verzögerte Freisetzung, orale Kontrazeptiva, Fenprocoumon, Phenytoin, Piroxicam, Tacrolimus, theofi Llinom oder Warfarin.

Pantoprazol (Kontrolok) hat eine hohe Bioverfügbarkeit (77%), aufgrund derer es ab der ersten Dosis eine ausgeprägte Unterdrückung der Sekretion von Salzsäure gibt. Das Medikament hat eine konstante lineare vorhersagbare Pharmakokinetik. Dies ermöglicht eine optimale Behandlung, die der Schwere der Erkrankung und dem Allgemeinzustand des Patienten entspricht. Kontrolok unterdrückt lange die Bildung von Salzsäure, wodurch die Sekretion im Laufe des Tages reduziert werden kann. Das Medikament hat die längste Hälfte der Hemmung der Sekretion von Salzsäure (bis zu 45,9 Stunden) im Vergleich zu Omeprazol (bis zu 27,5 Stunden) und Lansoprazol (bis zu 12,9 Stunden). Dies liegt an seiner spezifischen Bindung an das in der 822. Position befindliche Cystein, das in die Transportdomäne der Magensäurepumpe eingetaucht ist. Eine verlängerte (bis zu 5 Jahre) Einnahme von Kontrolok (hauptsächlich in einer Dosis von 40 oder 80 mg / Tag) erhöhte die Dichte der ECL-Zellen im CO des Magens leicht oder mäßig. Die Kontrolok-Tablettendoppelschale, deren Herstellungstechnologie durch ein europäisches Patent geschützt ist, bietet eine vorhersagbare Wirkungsdauer, eine hohe Effizienz und ein optimales Sicherheitsprofil bei jedem Empfang.

Bei der Verschreibung von NSAIDs und Antithrombozytenaggregaten muss der Arzt daher ständig die Risiken und Vorteile einer Behandlung abwägen. Es sollte beachtet werden, dass jegliche NSAIDs, ASS, Clopidogrel und andere Antithrombozytenmittel das Risiko für erosive und ulzerative Läsionen des Gastrointestinaltrakts sowie die Wahrscheinlichkeit von ulzerativen Blutungen und Perforationen erhöhen. Die Ernennung von IPP verringert dieses Risiko erheblich. Der gesunde Menschenverstand und der individuelle Umgang mit dem Patienten bleiben für die Ernennung der NSAID-Behandlung von zentraler Bedeutung.

Ekaterina Grishchenko, Doktor-Gastroenterologin

Gastropathie im Zusammenhang mit der Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente: Pathogenese, Behandlung und Vorbeugung (V. A. Isakov Abteilung für Gastroenterologie MONIKI ihnen. MF Vladimirsky)

Während der Arbeitszeit (Mo, Mi, Fr: von 8:30 bis 13:00 Uhr, von 14:00 bis 17:30 Uhr; Di, Do: von 8:30 bis 12:30 Uhr, von 14:30 bis 17:30 Uhr).

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an InfoTechService unter der Telefonnummer +7 (727) 222-21-01

Korrespondenten zum Fragment Lesezeichen hinzufügen Lesezeichen anzeigen Fügen Sie einen Kommentar hinzu

Gastropathie im Zusammenhang mit nichtsteroidalen Antiphlogistika: Pathogenese, Behandlung und Vorbeugung

Abteilung für Gastroenterologie MONIKI ihnen. M. F. Vladimirsky

Unter verschreibungspflichtigen Medikamenten werden nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) häufiger als Medikamente aus anderen Gruppen verschrieben. Es wird angenommen, dass in den entwickelten Ländern jeder siebte Einwohner NSAIDs einnimmt [3]. Die weit verbreitete Verwendung von NSAIDs spiegelt die hohe Prävalenz von Erkrankungen der Gelenke und des Bindegewebes sowie die zunehmende Verwendung dieser Medikamentengruppe zur symptomatischen Behandlung von Rückenschmerzen, Erkältungen usw. wider. Seit den 70er Jahren hat die Zahl der NSAIDs weltweit stark zugenommen. und ihre Dosierungsformen, und viele von ihnen sind zu OTC geworden, was an sich zu einem starken Anstieg ihres Verbrauchs geführt hat.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von NSAIDs treten im Gastrointestinaltrakt auf (Erosion und Geschwüre). Die schwerwiegendsten Komplikationen sind Blutungen und Perforationen, die hauptsächlich die Mortalität bestimmen, die mit der Verwendung dieser Medikamente verbunden ist. In den USA ist die Mortalität aufgrund von NSAID-Komplikationen signifikant höher als bei Asthma oder multiplem Myelom und steigt mit dem Alter an [14]. In Russland wurden 989 Fälle von akuten gastrointestinalen Blutungen analysiert. 34,9% von ihnen waren mit der Einnahme von NSAIDs assoziiert [2]. In den meisten Fällen sind Geschwüre und Erosion im Magen und Zwölffingerdarm lokalisiert, sie können sich jedoch in allen Bereichen des Magen-Darm-Trakts entwickeln. Es wird vermutet, dass bei etwa einem von fünf Patienten Schädigungen des Magens und / oder des Duodenums bei der Einnahme von NSAID auftreten [15]. Es gibt etablierte Risikofaktoren für deren Auftreten, die eine wirkliche Verhinderung dieser Änderungen bewirken (Tabelle 1).

Risikofaktoren für eine Schädigung der Schleimhaut des Magens und / oder Zwölffingerdarms während der Einnahme von NSAIDs

Alter> 60 Jahre, Geschwür oder Blutungen in der Geschichte, Behandlung mit Glukokortikoiden oder Antikoagulanzien, hohe NSAID-Dosen oder gleichzeitige Anwendung mehrerer Arzneimittel, Begleiterkrankungen (KHK usw.).

Dauer der NSAIDs Infektion N. pylori Dyspepsie mit NSAIDs in der Vergangenheit Schwere rheumatoide Arthritis mit eingeschränkter Mobilität Rauchen

Unabhängig von der Lokalisation von Läsionen der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts sind die Mechanismen der schädigenden Wirkung von NSAIDs gleich. Sie lassen sich in zwei Kategorien einteilen: (1) abhängig von der Inhibierung der Cyclooxygenase (COX) und (2) unabhängig von dieser Wirkung von NSAIDs. Die zweite Kategorie umfasst die direkte Wirkung des Arzneimittels auf die Schleimhaut. Die Hemmung von COX (die meisten NSAIDs sind nicht selektiv, d. H. COX-1 und COX-2 unterdrücken) führt nicht nur zu einer Abnahme der Entzündung aufgrund der Unterdrückung der COX-2-Aktivität, sondern leider auch zu den mit der Unterdrückung von COX-1 verbundenen Wirkungen. Letzteres liefert die Synthese von Prostaglandinen in der Magenschleimhaut, die die Sekretion von Schutzschleim und Bikarbonaten sowie den vollen Blutfluss regulieren. In der Tat besteht die Hauptfunktion von COX-1 darin, die Schleimhaut vor Schäden durch aggressiven Mageninhalt zu schützen. Bei der Behandlung mit selektiven COX-2-Inhibitoren (Celecoxib und andere) nahm die Häufigkeit der Schädigung der Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts im Vergleich zu der Verwendung nichtselektiver NSAIDs um ein Mehrfaches ab

NSAID-Gastropathie

NSAID-Gastropathie ist eine pathologische Veränderung der Magenschleimhaut, die durch die Einnahme nichtsteroidaler Entzündungshemmer verursacht wird. Die Krankheit äußert sich durch "Hunger" oder nächtliche Schmerzen im Epigastrium, Übelkeit, Sodbrennen, Blähungen. In der Hälfte der Fälle sind die Symptome der Krankheit nicht vorhanden oder mild. Die Diagnose der Gastropathie basiert auf der Identifizierung des Zusammenhangs pathologischer Symptome mit dem Beginn von NSAIDs, Endoskopiedaten und Gastrographie. Wenn möglich, löschen Sie die NSAIDs während der Behandlung, verschreiben Sie H2-Blocker, Protonenpumpenhemmer und Prostaglandin-E1-Analoga. Mit der Entwicklung von Komplikationen wird eine Operation durchgeführt, die darauf hindeutet, die Blutung zu stoppen, den Defekt zu nähen oder den Magen zu resektieren.

NSAID-Gastropathie

NSAID-Gastropathie (nichtsteroidale Gastropathie) ist eine Läsion des oberen Gastrointestinaltrakts, die sich in Gegenwart von NSAIDs entwickelt. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente sind die beliebteste Gruppe von Medikamenten, die zur Linderung von Entzündungen und zur Verringerung von Schmerzen in der rheumatologischen, kardiologischen und chirurgischen Praxis eingesetzt werden. In den letzten 10 Jahren ist der Konsum von nichtsteroidalen Medikamenten um das Dreifache gestiegen. Der Begriff "NSAID-Gastropathie" wurde erstmals 1986 vom amerikanischen Wissenschaftler S. Roth vorgeschlagen, um die Schädigung der Magenschleimhaut während der NSAID-Therapie zu bezeichnen, abgesehen von Defekten bei der Ulkuskrankheit. Nichtsteroidale Gastropathie tritt bei 30% der Patienten auf, die lange Zeit NSAR einnehmen. Die überwiegende Mehrheit sind ältere und ältere Menschen.

Ursachen der NSAID-Gastropathie

Die Krankheit tritt bei kontinuierlicher Behandlung mit nichtsteroidalen Medikamenten über 4 Wochen oder länger auf. Es gibt eine Reihe zusätzlicher Faktoren, deren Vorhandensein das Risiko einer Gastropathie erhöht. Dazu gehören:

• Alter Bei Patienten über 65 Jahre aufgrund altersbedingter Veränderungen des Magen-Darm-Trakts (Verringerung der Anzahl sekretorischer Zellen, Verringerung der Produktion von Salzsäure und Magenenzymen, Abnahme der motorischen Funktion, atrophische Veränderungen der Magenschleimhaut) steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Gastropathie entwickelt, während NSAID angewendet wird.
• Magengeschwür in der Geschichte. Die Akzeptanz nichtsteroidaler Medikamente wirkt sich negativ auf die beeinträchtigte Schleimhaut aus und führt zu wiederholten erosiven Veränderungen. Die Anwesenheit von Halicobacter pylori verschlimmert den Krankheitsverlauf und führt zur Bildung von Ulzerationen.
• Hohe Arzneimittelbelastung (hohe Dosen, verlängerte Therapie und / oder gemeinsame Verabreichung mehrerer NSAIDs). Ein Überschreiten der empfohlenen Tagesdosis erhöht das Risiko einer Gastropathie um das Vierfache. Bei der kombinierten Einnahme verschiedener NSAIDs werden Nebenwirkungen von Arzneimitteln zusammengefasst. Das maximale Risiko einer Gastropathie wird im ersten Monat der Einnahme von Medikamenten beobachtet. Dann nimmt die Wahrscheinlichkeit etwas ab. Dieses Phänomen kann durch die Anpassung der Magen-Darm-Schleimhaut an die Wirkung von NSAIDs erklärt werden.
• Die Kombination von NSAIDs mit anderen Medikamenten. Die kombinierte Anwendung von NSAIDs und Glucocorticosteroiden erhöht das Risiko, dass sich gastrointestinale Läsionen mehrmals entwickeln. Die Einnahme von NSAIDs mit Antikoagulanzientherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit von erosiven Blutungen.
• Weiblich. Statistiken zufolge verwenden Frauen häufiger und nicht immer zu Recht nichtsteroidale Medikamente (bei Menstruationsbeschwerden, Kopfschmerzen vor dem Hintergrund von Müdigkeit und Stress).
• Schlechte Gewohnheiten. Rauchen und Alkohol wirken sich nachteilig auf die gastroduodenale Schleimhaut aus und verursachen Reizungen und Entzündungen. Unerwünschte Abhängigkeiten in Kombination mit der Verwendung von NSAIDs erhöhen das Risiko erosiv-ulzerativer Veränderungen.

In der modernen Gastroenterologie wird die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der Krankheit basierend auf der Anzahl der Risikofaktoren bei einem Patienten geschätzt, der NSAIDs einnimmt. Die Gradation bestimmt die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von NSAID-Gastropathie und der damit verbundenen Komplikationen. Es gibt 3 Risikograde:

1. Hoch Es deutet an, dass in der Vergangenheit 2 oder mehr Risikofaktoren und / oder komplizierte Magengeschwüre vorhanden waren. Patienten wird geraten, NSAIDs nicht zu verschreiben. Falls erforderlich, sollten nichtsteroidale Arzneimittel mit Vorsicht verschrieben werden: in der Mindestdosis unter der Deckung einer Schutztherapie.
2. Moderate Wird bei gleichzeitiger Exposition mit 1-2 Risikofaktoren gebildet, mit einem unkomplizierten Ulkus in der Geschichte. Bei der Verschreibung von NSAIDs sollten die Patienten eine Schutztherapie erhalten.
3. Niedrig Dies impliziert das Fehlen von Risikofaktoren. In diesem Fall müssen die Patienten keine prophylaktischen Medikamente ernennen.

Pathogenese

Moderne Vorstellungen über die Entwicklung der NSAID-Gastropathie basierend auf der Cyclooxygenase-Theorie. Der Wirkungsmechanismus von nichtsteroidalen Medikamenten besteht darin, das Enzym Cyclooxygenase (COX) zu hemmen, das eine wichtige Rolle bei der Synthese von Prostaglandinen (PG) - Entzündungsmediatoren spielt. Die Hemmung der COX-Produktion führt zu einer Abnahme der Entzündung. Es gibt zwei Arten von Enzymen: COX-1 und COX-2. Der erste betrifft die Synthese von PG, die die Integrität der Magen-Darm-Schleimhaut, die Thrombozytenfunktion und die Geschwindigkeit des renalen Blutflusses reguliert. Die zweite ist an der Synthese von PG direkt im Brennpunkt der Entzündung beteiligt.

Die toxische Wirkung von NSAIDs hängt mit der nichtselektiven Unterdrückung von Treibhausgasen zusammen. Wenn eine Abnahme der COX-2-Produktion zu einer Abnahme der Entzündung führt, führt die Hemmung von COX-1 zu einer Verschlechterung der Mikrozirkulation und Ernährung der Schleimhäute und zu einer Abnahme der Schutzfunktion hauptsächlich im Antrum des Magens. Die Störung des Trophismus führt zur Bildung von Ausdrücken und zur Erosion. Die systemische Wirkung von NSAIDs hängt nicht von der Art der Einnahme von Medikamenten ab (oral, parenteral, rektal). In den ersten Tagen der Medikation entwickelt sich eine lokale toxische Wirkung auf die Magenschleimhaut. Bei der oralen Anwendung von NSAIDs werden diese im sauren Milieu des Magens umgewandelt und dringen in die Epithelzellen ein, wodurch sie zerstört werden. Am Ort der Zellschädigung bildete sich Mikroerosion.

Symptome von NSAIDs-Gastropathie

Die klinischen Manifestationen der Krankheit sind unterschiedlich. In 40-50% der Fälle ist die Pathologie asymptomatisch, und die Erkrankung kann im Stadium der Entwicklung von Komplikationen diagnostiziert werden. In anderen Fällen Übelkeit, Schweregefühl und Schmerzen in der Magengegend, Blähungen, Appetitlosigkeit. Der Schmerz tritt auf leerem Magen auf, oft nachts. Beachten Sie die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen der endoskopischen Forschung und dem klinischen Bild der Krankheit. Bei einer Reihe von Patienten werden in Abwesenheit von Schmerzen und dyspeptischen Symptomen multiple Ulzerationen der Magenschleimhaut festgestellt, und bei Patienten mit schweren Symptomen treten keine endoskopischen Veränderungen der Schleimhaut auf.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation der Erkrankung ist die Blutung aus Geschwüren. Ohne hämostatische Notfallmaßnahmen kann dieser Zustand zur Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks und zum Tod führen. Die Ulkusperforation fördert das Eindringen von Mageninhalt in die Bauchhöhle, was zur Entwicklung einer Peritonitis führt. Wenn Toxine in den Blutkreislauf gelangen, bildet sich eine schwere Vergiftung. Eine verlängerte Peritonitis mit Anzeichen von Eitern kann zum Eindringen pathogener Mikroorganismen in das Blut und zum Auftreten von Sepsis führen.

Diagnose

Aufgrund der Variabilität der Symptome, der Diskrepanzen im klinischen und endoskopischen Bild der Erkrankung, verursacht die Diagnose der NSAID-Gastropathie erhebliche Schwierigkeiten. Bei der Diagnose ist es ratsam, folgende Untersuchungen durchzuführen:

1. Untersuchung des Gastroenterologen. Ein Fachmann hinterfragt und sammelt Anamnese und zeigt einen klaren Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Krankheitssymptome und dem Beginn von NSAIDs.
2. Esophagogastroduodenoskopie. EGD erlaubt es, die Lokalisation und den Schweregrad des Erosionsprozesses, die Anzahl der Ulzerationen und den Zustand der Magen-Darm-Schleimhaut zu bestimmen. NSAID-induzierte Erosion ist hauptsächlich durch antrale Lokalisation, geringe Größe, fehlende entzündliche Veränderungen und histologische Anzeichen einer Gastritis gekennzeichnet. Im Verlauf der Studie wird eine Biopsie von Geschwüren und Erosionen für die morphologische Forschung durchgeführt. Mit der Entwicklung einer kleinen Blutung führt der Endoskopiker eine chirurgische Hämostase durch.
3. Röntgenaufnahme des Magens dagegen. Wird verwendet, wenn EGD nicht durchgeführt werden kann. Für das beste Ergebnis wird eine Doppelkontrastierung durchgeführt, mit deren Hilfe ein Schleimhautdefekt in Form eines Kontrastpflasters der Magenwand visualisiert wird.
4. Laboruntersuchungen. Sie spielen bei der Diagnose von Gastropathie eine untergeordnete Rolle. Wenn Sie eine Infektion mit Helicobacter vermuten, werden Tests zum Nachweis von Bakterien (ELISA, PCR, Biopsieforschung usw.) vorgeschrieben. Um Blutungen auszuschließen, führen Sie eine Analyse für okkultes Blut im Stuhl durch. Mit der pH-Messung kann der Säuregehalt des Magensafts bestimmt und aggressive Risikofaktoren ermittelt werden.

Die Differenzialdiagnose der Pathologie wird mit Magengeschwür durchgeführt. Nichtsteroidale Gastropathie betrifft häufig den oberen Gastrointestinaltrakt und tritt, anders als bei der klassischen GAB, bei älteren Menschen auf. Die Krankheit unterscheidet sich von malignen Tumoren des Magens, dem Zollinger-Ellison-Syndrom. Um eine gleichzeitige Pathologie der Leber, der Bauchspeicheldrüse und der Gallenblase auszuschließen, wird ein Ultraschall im Bauchraum durchgeführt.

Behandlung von NSAIDs-Gastropathie

Die Behandlung der Erkrankung zielt auf die Epithelialisierung des erosativ-ulzerativen Defekts, die Korrektur der NSAID-Therapie und die Verhinderung von Komplikationen der Erkrankung. Zunächst muss das Problem der Absage eines nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimittels gelöst werden. Wenn diese Möglichkeit besteht, wird dem Patienten die Verwendung von H2-Rezeptorblockern der zweiten und dritten Generation gezeigt. Wenn es nicht möglich ist, NSAIDs abzubrechen, werden dem Patienten Protonenpumpenhemmer (PPI) verschrieben. Die Therapie wird kontinuierlich für 1-2 Monate durchgeführt. Zur Prophylaxe und Behandlung werden E1-Prostaglandin-Analoga verwendet, die eine zytoprotektive Wirkung haben, die Schleimbildung im Magen verstärken, die nächtliche und stimulierte Sekretion (Nahrung, Histamin) unterdrücken. Bei der Identifizierung von Helicobacter pylori wird die Eradikationstherapie mit antibakteriellen Medikamenten durchgeführt.

Bei Komplikationen (Blutungen, Perforationen) wird ein chirurgischer Eingriff durchgeführt. Zur Blutstillung werden endoskopische hämostatische Maßnahmen bei gleichzeitiger parenteraler Gabe von Koagulantien durchgeführt. Bei massiven Blutungen werden große ulzerative Defekte, Ulkusperforation, Exzision und Vernähung des Defekts, Gastrektomie, Gastroenterostomie durchgeführt.

Prognose und Prävention

Mit dem richtigen Einsatz von NSAIDs, der rechtzeitigen Erkennung von Risikofaktoren und der Durchführung einer medizinischen Prävention der Gastropathie ist die Prognose der Erkrankung günstig. Unkontrollierte Einnahme von nichtsteroidalen Medikamenten, ein langer Krankheitsverlauf mit der Entwicklung von Komplikationen kann schwerwiegende lebensbedrohliche Auswirkungen (Peritonitis, Sepsis) verursachen. Zur Vorbeugung gegen nichtsteroidale Gastropathie gehört die Identifizierung und Verringerung der Anzahl von Risikofaktoren, wobei NSAIDs nur auf ärztliche Verschreibung eingenommen werden. Bei der Verwendung von NSAIDs sollten selektive Medikamente bevorzugt werden, die hauptsächlich COX-2 blockieren. Patienten mit einer erosiv veränderten Schleimhaut müssen sich alle sechs Monate einer endoskopischen Untersuchung des Gastrointestinaltrakts unterziehen.

Medizin 2.0

Überschriften

Gastropathien durch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente: Pathogenese, Prävention und Behandlung

Gastropathie gilt als eine der häufigsten schweren Komplikationen der Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs). In fast 100% der Fälle führen NSAR eine Woche nach Behandlungsbeginn zur Entwicklung einer akuten Gastritis.

Der Begriff "NSAID-Gastropathie" wurde 1986 vorgeschlagen, um die bei längerer Anwendung von NSAID auftretende spezifische Läsion der Magenschleimhaut vom klassischen Ulcus pepticum zu unterscheiden. NSAID-Gastropathie kann sich nicht nur durch Dyspepsie und Schmerzsymptome manifestieren, sondern auch versteckte, potenziell tödliche Phänomene - Perforationen, Geschwüre, Blutungen. Im Gegensatz zur klassischen Ulkuskrankheit betrifft die NSAID-Gastropathie häufig nicht den Zwölffingerdarm, sondern den oberen Teil des Gastrointestinaltrakts (GIT) und entwickelt sich normalerweise bei älteren Patienten und nicht bei jungen Patienten. Die Gastroskopie zeigt Erytheme, diffuse Erosion und Mikroblutung sowie Kratergeschwüre.

Obwohl die absolute Häufigkeit schwerer Komplikationen von ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms (Perforation, Blutung) bei Einnahme von „Standard-NSAIDs“ gering ist (0,1–4% pro Patient / Jahr), stellen sie aufgrund der weit verbreiteten Verwendung von NSAIDs ein ernstes medizinisches und soziales Problem dar in der klinischen Praxis. Es sollte betont werden, dass es keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen den klinischen Manifestationen, endoskopisch erkannten Geschwüren und schweren Komplikationen gibt. Außerdem scheint es, dass bei Patienten ohne klinische Manifestationen ulzerative Läsionen des Magens während der Endoskopie mit der gleichen Häufigkeit oder sogar häufiger als bei Patienten mit diesen Auswirkungen erkannt werden. Bei der Auswahl von NSAIDs sollte der Arzt daher nicht nur auf Patientenbeschwerden, sondern auch auf Risikofaktoren für schwere Komplikationen achten.

Daten aus aktuellen Studien zeigen, dass erosive und ulzerative Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts bei verschiedenen Quellen bei 20–40% der Patienten, die regelmäßig NSAIDs einnehmen, festgestellt werden. Eine einmalige oder langfristige Anwendung von NSAIDs in 12-30% der Fälle führt zur Entwicklung von Magengeschwüren und in 2-19% der Fälle - Zwölffingerdarmgeschwüre. Im Alter steigt die Häufigkeit von Zwölffingerdarmgeschwüren bei 30% der Patienten, die NSAIDs einnehmen.

Sogar die Einnahme kleiner prophylaktischer Dosen von Aspirin (bei koronarer Herzkrankheit - KHK) erhöht die Zahl der Ulkusblutungen erheblich. In Großbritannien beträgt die Zahl der Blutungen bei Patienten mit IHD, die prophylaktische Dosen von Aspirin erhalten, etwa 3500 Fälle pro Jahr.

Nach amerikanischen Forschern belaufen sich die Komplikationen der NSAID-induzierten Gastropathie - Blutung, Perforation von Geschwüren und ihrer Kombination - im Allgemeinen auf etwa 70.000 Fälle pro Jahr. Etwa jeder zehnte Mensch stirbt mit einer ähnlichen Komplikation.

Die weit verbreitete Verwendung von NSAIDs (einschließlich als nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel) einerseits und die Notwendigkeit einer längeren oder kontinuierlichen Anwendung andererseits bestimmen die Ausbreitung der NSAID-Gastropathie. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die über längere Zeit NSAR einnehmen, wird das Risiko von Krankenhausaufenthalten oder Todesfällen aufgrund gastroenterologischer Probleme auf 1,3 bis 1,6% pro Jahr geschätzt, sodass gastrointestinale Komplikationen als eine der häufigsten Todesursachen bei dieser Krankheit angesehen werden können.

Erosive und ulzerative Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms (begleitet von Dyspepsie oder asymptomatisch) werden während der Endoskopie bei fast 40% der Patienten festgestellt, die lange Zeit NSAR einnehmen. Laut A. Karateyev, V. A. Nasonova (2000), betrug die Häufigkeit von erosiv-ulcerativen Veränderungen bei Patienten, die in der Klinik des Instituts für Rheumatologie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften zum Zeitpunkt der Gastroskopie beobachtet wurden, 33,8%. Natürlich sind schwerwiegende Komplikationen, die mit Läsionen der gastroduodenalen Schleimhaut einhergehen, viel seltener. Die Akzeptanz von NSAIDs um das 2,7-fache erhöht das Risiko schwerer gastroenterologischer Komplikationen, die die Ursache für einen Krankenhausaufenthalt im Krankenhaus sind. Nach M.Langman et al. (1994) erhöhen NSAIDs und Aspirin das Risiko für ulzerative Blutungen um das 3,5- bzw. 3,1-fache.

Algorithmus zur Verschreibung von NSAIDs und zur Überwachung ihrer Verwendung, um Komplikationen der Behandlung und deren Früherkennung zu verhindern.

Das klinische Bild der NSAID-induzierten Gastropathie ist durch ein Ungleichgewicht zwischen den Symptomen und dem Schweregrad endoskopischer Veränderungen gekennzeichnet. So werden bei einer Reihe von Patienten, die Schmerzen oder Schweregefühl in der Magengegend, Übelkeit, manchmal Erbrechen, Sodbrennen und andere dyspeptische Erkrankungen melden, minimale Veränderungen der Schleimhaut während der Endoskopie festgestellt. Im Gegensatz dazu ist die NSAID-Gastropathie bei mehreren Erosionen und Geschwüren des Magens und Zwölffingerdarmgeschwürs oft asymptomatisch und daher besteht das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Blutungen und Perforationen, die oft zum Tod führen. Bei Patienten, die NSAIDs einnehmen, kann es zu gastroduodenalen Komplikationen kommen.

Das Auftreten von Beschwerden aus dem Magen-Darm-Trakt erlaubt es nicht immer, über die Entwicklung erosiv-ulzerativer Veränderungen der Schleimhaut zu sprechen. Etwa 30–40% der Patienten, die über einen längeren Zeitraum (mehr als 6 Wochen) mit NSAID behandelt wurden, zeigen Dyspepsiesymptome, die nicht mit den während der endoskopischen Untersuchung erhaltenen Daten korrelieren: Bis zu 40% der Patienten mit erosiv-ulzerativen Veränderungen der Schleimhaut des oberen GI-Trakts zeigen keine Beschwerden Im Gegensatz dazu haben bis zu 50% der Patienten mit Dyspepsie eine normale Schleimhaut.

Der Hauptmechanismus für die Entwicklung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren ist mit der Blockierung der Synthese von Prostaglandinen (PG) NSAIDs verbunden. Die Abnahme der Synthese von PG führt zu einer Abnahme der Synthese von Schleim und Bicarbonaten, die die hauptsächliche Schutzbarriere der Magenschleimhaut gegen aggressive Faktoren des Magensaftes darstellen. Laut unseren Daten verringert der Einsatz von NSAIDs den Prostacyclin-Spiegel und das Stickoxid, was die Durchblutung im submukösen Magen-Darm-Trakt beeinträchtigt und ein zusätzliches Risiko für die Schädigung der Magenschleimhaut und des Zwölffingerdarmgeschwürs schafft. Wenn Sie das Gleichgewicht zwischen schützender und aggressiver Umgebung des Magens verändern, können sich Geschwüre bilden und Komplikationen entwickeln: Blutung, Perforation, Penetration.

Der Risikofaktor ist der kombinierte Einsatz von NSAIDs und Glucocorticosteroiden (GCS). Das Risiko für erosive und ulzerative Läsionen des Gastrointestinaltrakts bei diesen Patienten steigt um das 10fache. Das erhöhte Risiko für Komplikationen kann durch die systemische Wirkung der Corticosteroide erklärt werden: Durch die Blockierung des Enzyms Phospholipase A2 hemmen sie die Freisetzung von Arachidonsäure aus den Phospholipiden der Zellmembranen, was zu einer Verringerung der PG-Bildung führt.

Neben dem Haupt gibt es eine Reihe von Risikofaktoren. Beispielsweise hat die Häufigkeit von Magenblutungen bei Patienten, die NSAIDs in Kombination mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und wahrscheinlich Calciumkanalinhibitoren einnehmen, zugenommen.

Das Risiko von gastroenterologischen Nebenwirkungen hängt in gewissem Maße von der Art der NSAIDs ab. Arzneimittel, die gleichermaßen COX-1 und COX-2, die selektiver für COX-2 als COX-1 und insbesondere für spezifische COX-2-Inhibitoren sind, hemmen, verursachen weniger wahrscheinlich gastrointestinale Läsionen, einschließlich schwerer Komplikationen, als andere NSAIDs. Es ist jedoch zu beachten, dass die Einnahme selektiver COX-2-Inhibitoren nur das Risiko einer NSAID-Gastropathie verringert und nicht ausschließt. Gleichzeitig reduzieren selektive COX-2-Inhibitoren das Risiko einer NSAID-Enteropathie nicht und wirken sich nachteilig auf das Herz-Kreislauf-System aus.

Der negative Einfluss "normaler" NSAR auf die Funktion der Nieren und des Kreislaufsystems ist auch charakteristisch für ältere und ältere Menschen, insbesondere für diejenigen, die an Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Nieren leiden. Im Allgemeinen treten diese Komplikationen bei etwa 1–5% der Patienten auf und müssen häufig stationär behandelt werden. Das Risiko einer Verschlimmerung der Herzinsuffizienz (CHF) bei Patienten, die NSAIDs einnehmen, ist zehnmal höher als bei Patienten, die diese Medikamente nicht einnehmen. Die Einnahme von NSAIDs verdoppelt das mit einer Verschlechterung des CHF verbundene Krankenhausrisiko. Im Allgemeinen ist das Risiko einer Kreislaufdekompensation bei älteren Patienten mit "verstecktem" CHF im Zusammenhang mit einer kürzlich erfolgten NSAID-Aufnahme in etwa das gleiche wie bei schweren gastrointestinalen Komplikationen.

Der Mechanismus der Entwicklung von ulcerativen erosiven Läsionen der Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts, der während der Einnahme von NSAIDs auftritt, ist nicht vollständig geklärt. Die Präparate dieser Gruppe haben die Fähigkeit, in der sauren Magenumgebung direkt in die Zellen der Schleimhaut einzudringen, die Schleim-Bicarbonat-Barriere zu durchbrechen und die umgekehrte Diffusion von Wasserstoffionen zu bewirken, und so eine direkte "Kontakt" -schädigende Wirkung auf die Zellen des Epithels auszuüben. In dieser Hinsicht sind die sogenannten sauren NSAIDs besonders gefährlich.

Einer der wichtigsten Punkte bei der Pathogenese der Kontaktwirkung von NSAIDs kann die Blockierung der mitochondrialen Enzymsysteme der Epithelzellen sein, wodurch die oxidativen Phosphorylierungsprozesse gestört werden und eine Kaskade nekrobiotischer Prozesse in den Zellen entsteht. Dies äußert sich in einer Abnahme der Widerstandsfähigkeit von Mukosazellen gegen die schädigende Wirkung von Säure und Pepsin und einer Abnahme ihres Regenerationspotenzials.

Wichtig sind auch die einzelnen pharmakodynamischen Merkmale von NSAIDs. Verschiedene Wirkstoffe dieser Gruppe haben unterschiedliche Auswirkungen auf das Verhältnis der Aktivität von COX-Isoenzymen. Vor dem Hintergrund der Verwendung von Medikamenten, die COX-1 stärker blockieren, wie Piroxicam und Indometacin, entwickelt sich die Gastropathie signifikant häufiger als bei der Verwendung von Medikamenten, die COX-2 selektiv blockieren, und in geringerem Ausmaß COG-1, wie Voltaren und Ibuprofen.

Es gibt mehrere Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung von Magengeschwüren und deren Komplikationen bei der Ernennung von NSAIDs erhöhen. Dazu gehören: Alter über 65; eine Geschichte der Ulkuskrankheit; große Dosen und / oder gleichzeitige Verabreichung mehrerer NSAIDs; gleichzeitige GCS-Therapie; Therapiedauer; das Vorhandensein der Krankheit, die eine längere Verwendung von NSAIDs erfordert; weiblich; rauchen; Alkoholkonsum; die Anwesenheit von H. Pylori.

Das weibliche Geschlecht ist einer der Risikofaktoren, da festgestellt wurde, dass Frauen NSAID-empfindlicher sind. Ein hohes Risiko für Komplikationen bei Frauen kann auch mit einer erhöhten, aber nicht immer gerechtfertigten Verwendung von NSAIDs (Kopfschmerzen, prämenstruelles Syndrom usw.) verbunden sein.

Das Vorhandensein aller Risikofaktoren erhöht die Inzidenz schwerer NSAID-Gastropathie signifikant. Andere Risikofaktoren für eine erhöhte "Toxizität" von Arzneimitteln in dieser Gruppe umfassen die Einnahme hoher Dosen oder die Einnahme mehrerer NSAIDs sowie die Einnahme von NSAIDs zusammen mit Corticosteroiden, Acetylsalicylsäure oder Warfarin.

Die Dosis und Dauer von NSAIDs gehören zu den maßgeblichen Risikofaktoren für die Entwicklung von Magengeschwüren und deren Komplikationen. Ein erhöhtes Risiko für Geschwüre tritt bei längerer Therapie auf, ist jedoch im ersten Monat der Einnahme des Medikaments maximal. Die Risikominderung wird offenbar weiter durch Anpassungsmechanismen erklärt, aufgrund derer die gastroduodenale Schleimhaut die Fähigkeit erhält, der schädigenden Wirkung von NSAID standzuhalten.

Die Häufigkeit schwerer Komplikationen des Gastrointestinaltrakts ist besonders hoch und liegt innerhalb von 6 Monaten nach Einnahme der Medikamente bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren bei 9%.

Die Rolle der H.-pylori-Infektion als Risikofaktor für NSAID-induzierte gastrointestinale Läsionen ist mehrdeutig und bedarf weiterer Klärung. H. pylori tritt bei der Mehrzahl der Patienten mit NSAID-induzierten Gastropathien auf, deren negative Wirkung und NSAIDs auf die Magenschleimhaut können jedoch nicht als synergistisch angesehen werden. Die Frage nach der Notwendigkeit einer klassischen Eradikationstherapie bei Patienten mit "medizinischen" Geschwüren bleibt offen.

Die klassische Studie von F. Chan et al. zeigten, dass eine Antihelicobacter-Therapie das Risiko einer durch NSAID induzierten Gastropathie reduzieren kann. Die von den Autoren vorgelegten Daten wurden anschließend kritisiert (insbesondere die Frage der Rechtmäßigkeit der Einbeziehung von Wismutpräparaten in das verwendete System, die neben dem antihelicobacterischen Effekt einen signifikanten gastroprotektiven Effekt ausüben), sie waren jedoch der Ausgangspunkt für die Durchführung neuer Forschungen unter schwierigeren Bedingungen.

Dies ist die europäische Studie HELP NSAI, die die Wirksamkeit der Eradikation durch H. pylori als Methode zur Verhinderung des erneuten Auftretens von NSAID-induzierten Geschwüren und Erosionen des Gastrointestinaltrakts bewertet. Es wurde gezeigt, dass die Wiederholungshäufigkeit von Geschwüren und Erosionen bei Patienten nach einer Antihelicobacter-Therapie bei fortgesetzter NSAID-Behandlung nicht niedriger war als bei Patienten, die nur eine grundlegende Behandlung gegen Geschwüre (Omeprazol) erhielten.

Zur Behandlung und Vorbeugung von NSAID-Gastropathien wurden fast alle wichtigen modernen Anti-Ulkus-Medikamente (umhüllende Antazida, Bismutsalze, Sucralfat, synthetische Prostaglandin-Analoga, antisekretorische Medikamente) mit unterschiedlichen Wirkungen eingesetzt. Von grundlegender Bedeutung ist die Frage nach der Wirksamkeit der vollständigen Abschaffung von NSAIDs in Bezug auf die Heilung von Erosionen und Geschwüren, die sich während der Einnahme dieser Präparate entwickelt haben. Derzeit gibt es Belege dafür, dass die vollständige Abschaffung von NSAIDs bei den meisten Patienten nicht zur Abheilung von NSAIDs-induzierten Ulzera führt (etwa 60%). Die Häufigkeit der Heilung von Erosionen und Geschwüren in dieser Situation überschreitet nicht die Häufigkeit der Heilung von Geschwüren bei Patienten mit Magengeschwür, die ein Placebo als Behandlung erhalten (etwa 40%).

Es gibt jedoch auch die gegenteilige Meinung, dass die vollständige Beseitigung von Medikamenten zu einer vollständigen "Heilung" von NSAID-Gastropathien führt. Nach wie vor ist die Frage der Angemessenheit der Änderung der Form von NSAIDs ungelöst, wenn ein Patient die gastrointestinale Schleimhaut geschwürig-erosiv geschädigt hat (Umstellung auf intramuskulär oder enteral, in Form von Suppositorien, Einführung dieser Arzneimittel). Basierend auf der Pathogenese der NSAID-Gastropathie scheint es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Art der Einnahme des Medikaments - oral, intramuskulär oder pro Rektum - und der Häufigkeit der Entwicklung einer ulzerativ-erosiven Läsion zu geben. Die Einnahme von NSAIDs nach einer Mahlzeit mit einer ausreichenden Flüssigkeitsmenge, insbesondere bei Verwendung von eingekapselten Formen, verringert die Wahrscheinlichkeit einer Kontaktreizung dieser Arzneimittel erheblich.

Die ulzerogene Hauptwirkung von NSAIDs wird durch ihre systemische Wirkung bestimmt, die sich nach Absorption im Blut manifestiert. Gleichzeitig gibt es keinen signifikanten Unterschied, wie das Medikament in den Körper des Patienten eingedrungen ist. Es gibt Berichte über die Möglichkeit der Entwicklung ulzerativer erosiver Läsionen der gastrointestinalen Mukosa mit parenteralem oder enteralem Einsatz von NSAIDs.

In vielen Leitlinien wird jedoch empfohlen, bei der Identifizierung dieser Pathologie eine Änderung der NSAID-Verabreichung als eine der wichtigsten therapeutischen Maßnahmen zu berücksichtigen. Es scheint, dass dieser Ansatz nicht ohne Nachteile ist. Somit kann die Zeitdauer der intramuskulären Verabreichung von NSAIDs nicht lange dauern, und der Patient muss nach Ablauf der Anti-Ulkus-Behandlung zur oralen Verabreichung dieser Arzneimittel zurückkehren, d.h. Die Bedingungen für die Entwicklung der Gastropathie werden wieder geschaffen. Bei längerem Gebrauch rektaler Formen (was übrigens eine Reihe von Unannehmlichkeiten für den Patienten verursacht), kann sich eine Läsion des Dickdarms entwickeln.

Nicht-resorbierbare Antazidum-Medikamente (Almagel, Fosfalugel, Gastal, Maalox, Topaal, Maysigel usw.), die seit langem in NSAIDs eingesetzt werden und in der gastroenterologischen Praxis weit verbreitet sind, haben sich auch als therapeutisches Mittel als ausreichend wirksam erwiesen (64%). Ein unangenehmes Behandlungsschema (viermal täglich), eine der Nebenwirkungen, ist Verstopfung (besonders wichtig für Frauen mittleren Alters und ältere Frauen, die häufig an Verstopfung leiden und ein erhebliches Kontingent von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen darstellen), beeinträchtigte Resorption von NSAIDs und anderen Medikamenten, die Unmöglichkeit der prophylaktischen Verabreichung Aufgrund der Entwicklung einer langfristigen kontinuierlichen Osteoporose aufgrund der Bindung von Phosphorsalzen und des Auftretens einer Vergiftung mit Aluminiumsalzen machen sie ihre Verwendung als Arzneimittel für die Monotherapie nicht aus znym.

Sukralfat wird zur Behandlung und Kurzzeitprophylaxe von NSAID-Gastropathien empfohlen. Es wurde über seine filmbildenden, antipeptischen und zytoprotektiven Eigenschaften berichtet. Studien haben jedoch gezeigt, dass seine Wirksamkeit, vergleichbar mit dem Placebo-Effekt, gering ist. Die Inzidenz von Magengeschwüren vor dem Hintergrund der prophylaktischen Gabe von Sucralfat bei Patienten, die NSAIDs erhielten, ist fast gleich hoch wie die Inzidenz von Magengeschwüren bei Patienten der gleichen Gruppe, die keine Prophylaxe erhalten (10-15%). Darüber hinaus erfordert die Behandlung der Behandlung mit diesem Arzneimittel die Einnahme 3-4 mal am Tag und ist, wie andere Aluminiumpräparate, für eine Langzeitanwendung ungeeignet.

Zubereitungen aus kolloidalem Subcitrat und Wismutsubgallat (De-nol, Tribimol, Bismofalk, Ventrisol) werden erfolgreich bei der Behandlung von Magengeschwüren eingesetzt. Neben den Eigenschaften des Bindemittels und des Filmbildners wirken sie bakterizid gegen H. pylori. Aufgrund der zweifelhaften Rolle von Campylobacter bei der Entwicklung dieser Pathologie, der hohen Kosten für Medikamente und der höheren Wahrscheinlichkeit von Vergiftungen mit Bismutsalzen während einer Langzeitanwendung von Bismut-haltigen Medikamenten ist ihre Verwendung zur Behandlung von NSAID-Gastropathie als Monotherapie unwahrscheinlich.

Misoprostol (ein synthetisches Analogon von PGE) ist derzeit eines der am häufigsten verwendeten und am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung und Vorbeugung von NSAID-Gastropathien. Die pharmakologische Hauptwirkung ist mit einer zytoprotektiven Wirkung gegen die Magen-Darm-Schleimhaut und mit der Unterdrückung der Salzsäureproduktion verbunden. Fortgeschrittene multizentrische Studien, die in den letzten Jahren durchgeführt wurden, zeigten eine signifikante Wirksamkeit (bis zu 80%) dieses Medikaments. Seine therapeutische und prophylaktische Wirkung bei ulzerativ-erosiven Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts im Zusammenhang mit der NSA-Verabreichung ist vergleichbar oder nach einigen Angaben gleich der Wirkung eines der wirksamsten modernen Anti-Ulkus-Medikamente, Omeprazol. Aufgrund seiner vorbeugenden Wirkung wurde Misoprostol zur Anwendung zusammen mit NSAIDs als Bestandteil komplexer Arzneimittel (Artrotec) vorgeschlagen.

Dieses Medikament enthält jedoch nicht eine Reihe von negativen Eigenschaften, die seine Verwendung einschränken. Zunächst betrifft es eine Vielzahl von Nebenwirkungen, die bei der Anwendung von Misoprostol - Diarrhoe, Dyspeptikum und Manifestationen systemischer Vasoplegie (niedrigerer Blutdruck, Gesichtsrötung, Kopfschmerzen) auftreten. Somit übersteigt die Häufigkeit der Nebenwirkungen bei der Behandlung mit diesem Arzneimittel (bis zu 25%) die Häufigkeit der Nebenwirkungen, die bei der Verwendung von anderen gegen Geschwüre gerichteten Medikamenten gegen NSAID-induzierte Gastropathie (H2-Blocker und Protonenpumpenhemmer) - 10-12% festgestellt wurden. Wichtig ist auch, dass Sie 4mal täglich Misoprostol einnehmen müssen, was zu hohen Kosten führt. Dies bestimmt möglicherweise die sehr begrenzte Verwendung dieses zweifellos wirksamen Arzneimittels in einer breiten therapeutischen Praxis.

Die Autoren der Studie, die den langfristigen Einsatz von Anti-Ulkus-Medikamenten in Großbritannien untersuchte, stellten fest, dass trotz der weit verbreiteten Verwendung von NSAIDs von den befragten 60.000 Patienten nur zwei Patienten für Misoprostol lange Zeit in Anspruch genommen wurden.

Antisekretoriemittel nehmen derzeit einen zentralen Platz in der Prävention von NSAID-Gastropathie ein. Sie sind vereint durch die Fähigkeit, die Produktion von Salzsäure und Pepsin aufgrund der Wirkung auf die parietalen und obladochnye Zellen des Magens zu unterdrücken. Somit reduzieren sie die schädigende Wirkung des säure-peptischen Faktors - des Hauptfaktors der "Aggression" bei der Pathogenese der ulzerativ-erosiven Schädigung der Schleimhaut des oberen Gastrointestinaltrakts.

Diese Gruppe umfasst H2-Blocker von Histaminrezeptoren (Ranitidin, Famotidin, Nizatidin, Roxatidin usw.) und K-Na-ATPase-Blocker, die "Protonenpumpe" (Omeprazol (Gastrozol) Lansoprozol, Cloeprozol, Esomeprazol usw.).

Die starke Unterdrückung des säure-peptischen Faktors hat diese Medikamente zu einem der wichtigsten Instrumente für die therapeutische Behandlung von Magen-Darm-Blutungen und die Vorbeugung von Blutungen und Perforationen von Geschwüren gemacht. Diese Eigenschaften bestimmten die weit verbreitete Verwendung von antisekretorischen Arzneimitteln zur Behandlung und Vorbeugung erosiver und ulzerativer Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts bei der Einnahme von NSAIDs.

In zwei kontrollierten Studien zur Langzeitprofilatika und zur Behandlung der NSAID-Gastropathie konnte der Nutzen von IPP überzeugend nachgewiesen werden. In der Studie ASTRONAUT (1998, n = 535) wurde der Vorteil von Omeprazol zur Vorbeugung von NSAID-Gastropathien gegenüber Ranitidin festgestellt.

Die OMNIUM-Studie (1998, n = 935): Die Wirksamkeit von Omeprazol, das Fehlen des Misoprostol-Vorrangs bei der Verhinderung von NSAID-Gastropathie wurde bestätigt, während Omeprazol von den Patienten besser vertragen wurde und die Dyspepsie besser aufhörte. Patienten, die Omeprazol einnahmen, mussten aufgrund der Entwicklung nicht abgebrochen werden Phänomene.

Die langfristige Verwendung von Medikamenten, die die sekretorische Aktivität des Magens unterdrücken, wirft jedoch eine Reihe von Fragen auf. Sie schwächen die Magensekretion erheblich ab und erhöhen den intragastrischen pH-Wert. Sie können die Verdauung beeinträchtigen und möglicherweise eine Atrophie der Magenschleimhaut verursachen, die sich durch das klinische Bild des dyspeptischen Syndroms manifestiert. Ein längerer Anstieg des pH-Werts schwächt zum einen die Barriere gegen die pathogene und bedingt pathogene Flora, die in den Gastrointestinaltrakt gelangt. Eine anhaltende Unterdrückung der Magensekretion verursacht dagegen eine Hypergastrinämie, die mit dem Auftreten von un- und metoplastischen Prozessen im Magenepithel (vor dem Hintergrund einer chronischen Entzündung) bis zur Entwicklung eines Adenokarzinoms belastet ist.

Eine gute prophylaktische Wirkung, ein praktisches Schema der therapeutischen und prophylaktischen Anwendung, machte die Arzneimittel dieser Gruppen jedoch zu den vielversprechendsten für die Behandlung und Prävention von ulcerativen erosiven Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts, die vor dem Hintergrund der Einnahme von NSAIDs entwickelt wurden.

Die Strategie der NSAID-Gastropathie-Prävention basiert auf dem Vorhandensein von Risikofaktoren bei Patienten. Wenn sie verfügbar sind, ist eine Gastroprotektion erforderlich. Bei Patienten ohne Risikofaktor ist es notwendig, die Symptome der Dyspepsie sorgfältig zu überwachen. Wenn sie auftreten, beginnen Sie mit der Einnahme von Gastroprotektoren, ohne auf die Entwicklung schwerwiegender Symptome einer NSAID-Gastropathie zu warten (Abbildung).

Die Behandlung der NSAID-Gastropathie wird gemäß den Schemata durchgeführt, die traditionell zur Behandlung von Magengeschwüren verwendet werden. Zunächst wird die verwendete NSAID abgebrochen. zweitens wird in Gegenwart einer HP-Infektion die Tilgung durchgeführt; und drittens werden traditionelle antisekretorische Medikamente verschrieben, zum Beispiel 20 mg Omeprazol, zweimal täglich für 14-21 Tage. Die Wirksamkeit der Behandlung wird anhand der Dynamik der klinischen Symptome beurteilt, wobei die endoskopische Untersuchung obligatorisch bestätigt wird.