Die Therapie maligner Erkrankungen des Magens ist in den meisten Fällen ein chirurgischer Eingriff. Auf der anderen Seite sind im Endstadium der Erkrankung, wenn in den umgebenden Organen und Geweben starke Keimung auftritt, regionale Lymphknoten an dem Prozess beteiligt sowie die Bildung entfernter metastatischer Herde, eine radikal palliative Operation unmöglich.
Alle radikal palliativen Operationen (proximale Resektion, subtotale Resektion, vollständige Gastrektomie) sind schwere Bauchoperationen. Bei der Durchführung dieser Operationen werden nicht nur das Gewebe des Magens, sondern auch das Omentum (große und kleine) sowie andere benachbarte Organe, die von einem malignen Tumorprozess betroffen sind (Milz, Pankreas, Leber, verschiedene Teile des Darms), entfernt.
Die Durchführung einer palliativen Operation bei Patienten mit einem malignen Neoplasma des Magens ermöglicht die Implementierung einer Radio- und Chemotherapie, die Verwendung individueller Schemata von Antikrebsimpfstoffen und monoklonalen Antikörpern, die im Allgemeinen eine gewisse Stabilisierung während des Krankheitsverlaufs bewirken und die Lebenserwartung des Patienten erhöhen.
In welchen Fällen ist eine palliative Operation angezeigt?
Die Diagnose des Endstadiums des malignen Prozesses des Magens wird gestellt, wenn die Keimung in benachbarten Organen festgestellt wird, regionale Lymphknoten (am nächsten am Magen) betroffen sind und Fernmetastasen gebildet werden. Chirurgische Eingriffe werden in solchen Situationen bei lebensbedrohlichen Situationen durchgeführt: massive Blutungen, Bildung einer Öffnung in der Magenwand, schwere Stenose des oberen Teils des Magens, die den Durchtritt des Nahrungsknotens erheblich behindert, die Kompression des Gallentraktes mit der Entwicklung des Ikterus.
Blutungen aus dem Tumorfokus treten auf, wenn eine massive Auflösung der pathologischen Formation oder die zerstörerische Wirkung von Magensaft darauf auftritt. Blutungen können massiv und mäßig sein, was sich im klinischen Bild anders zeigt. Eine Person empfindet zunehmende Schwäche und ständigen Schwindel (bis zu Ohnmacht und Zusammenbruch), merkt das Erbrechen mit Beimischungen von frischem Blut oder "Kaffeesatz". Bei mäßigen Blutungen nehmen die Symptome über mehrere Tage zu, möglicherweise erscheint das Auftreten von flüssigem Stuhl mit Blut oder Teer (Melena).
Die Dynamik der Blutungsentwicklung hängt davon ab, was das Schiff im Kaliber zerstört. Eine ausreichend große Anzahl von Gefäßen mit unterschiedlichen Durchmessern verläuft entlang der großen und kleinen Krümmung des Magens, und mehrere von ihnen können gleichzeitig zusammenfallen. Normalerweise entwickelt sich diese Komplikation zu Hause nach dem Ende einer spezifischen Therapie. Wenn Sie vermuten, dass eine Blutung das Rettungsteam anrufen sollte, legen Sie den Kranken an und legen Sie eine Blase mit Eis auf den Bauch.
Intensive Pflege
In einem chirurgischen Krankenhaus werden verschiedene Wege unternommen, um die Blutung zu stoppen. Die Intensivtherapie beginnt mit der Einführung hämostatischer Arzneimittel (frisches gefrorenes Plasma, Erythrozyten- und Blutplättchenmasse) und der Herstellung der Blackmore-Sonde. In Zukunft werden minimalinvasive Eingriffe durchgeführt, um den Ort der Blutung und einen möglichen Punktestopp festzustellen.
Eine der Optionen für einen solchen Eingriff ist die diagnostische Lapar-Endoskopie, das Abschneiden und Vernähen eines zerstörten Gefäßes. Auch eine Elektro- oder Laserkoagulation ist möglich. Alle oben genannten Techniken wurden erfolgreich angewendet, um die Komplikationen bösartiger Magenvorgänge in der europäischen Klinik zu lindern.
Notbetrieb
Die Perforation (Bildung eines Lochs in der Magenwand) ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen von Magenkrebs im Endstadium, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordert. Durch die Öffnung gelangt der Inhalt aus dem Magen direkt in die Bauchhöhle, wodurch ein diffuser Entzündungsprozess entsteht.
Die klassischen Symptome der Perforation sind starke "Dolch" im Oberbauch. Übelkeit und wiederholtes Erbrechen, zunehmender trockener Mund. Bei 10-15% der Patienten mit einem bösartigen Verlauf des Magens bildet sich eine Verengung (Stenose) der Pylorus- oder Herzabteilung. In diesem Fall stellt der Patient eine zunehmende Schwere im Magen fest, Schwierigkeiten beim Bewegen des Nahrungsbolus, ein ständiges Überfließen des Magens, Aufstoßen, Fäulnis und Erbrechen.
Die Stenose des Magens ist nicht nur gefährlich für die wachsende Qual des Patienten, sondern auch für schwere Störungen des Stoffwechsels - Wasserelektrolyt, Eiweiß, Kohlenhydrat. Um den physiologischen Weg des Nahrungsbolus wiederherzustellen und die daraus resultierenden Stoffwechselstörungen zu korrigieren, wird die Gastroenterostomie häufig überlagert.
Dies ist eine künstlich geschaffene Verbindung eines Teils des Magens und der unteren Teile des Darms. Bei einer Herzstenose ist eine Gastrostomie möglich - eine künstliche Öffnung in der Bauchwand, in die flüssige Nahrung injiziert wird. Dies erleichtert den Zustand des Patienten etwas, verbessert jedoch nicht seine Lebensqualität. In einigen Fällen ist eine Alternative möglich - der Einbau eines Stents, der die sich daraus ergebende Verengung erweitert.
Nach der Operation darf der Patient für einige Tage weder Nahrung noch Wasser nehmen. Notwendige Wasserelektrolyt- und Energiekosten des Körpers werden durch intravenöse Infusion verschiedener Lösungen aufgefüllt. Alle Vitalfunktionen werden auf dem erforderlichen Niveau unterstützt, die Anästhesie wird durchgeführt. Der wichtige Punkt ist eine sorgfältige hygienische Pflege.
- innovative Therapie;
- Wie erhält man eine Quote im Onkologiezentrum?
- Teilnahme an der experimentellen Therapie;
- Hilfe bei dringenden Krankenhausaufenthalten.
Palliativoperation bei Magenkrebs
Palliativoperationen bei Magenkrebs umfassen symptomatische Operationen, die vorübergehend den Zustand der Patienten lindern und darauf abzielen, diese schweren oder lebensbedrohlichen Symptome von Krebs zu beseitigen, sowie zytoreduktive Operationen, die die Größe des Primärtumors und die Metastasierung signifikant reduzieren, wodurch die Tumorintoxikation verringert wird.
- In welchen Situationen werden bei Magenkrebs palliative Operationen durchgeführt?
Bei der Behandlung von Magenkrebs gehört die Operationsmethode nach wie vor zu den chirurgischen Verfahren. In späteren Stadien des Magenkarzinoms mit weit verbreiteten Läsionen des umgebenden Gewebes, die regionale Lymphknoten und das Vorhandensein von Fernmetastasen enthalten, ist eine radikale Operation des Patienten nicht möglich. Radikale Operationen bei Magenkrebs (subtotale Gastrektomie, Gastrektomie, proximale Resektion) sind immer umfangreiche Operationen, bei denen der Magen selbst gestört wird und gleichzeitig große und kleine Netzhaut entfernt werden. Bei kombinierten Operationen werden benachbarte Organe gleichzeitig entfernt ( Bauchspeicheldrüse, Leber, Querkolon, Milz).
Die radikale Operation bei Magenkrebs ist ein schwerwiegender chirurgischer Eingriff, der einen erheblichen Ausgleich der Körperfunktionen erfordert. Vielen Patienten wird aufgrund des hohen Operationsrisikos die Operation verweigert. Bei Magenkrebs im vierten Stadium erreicht die 5-Jahres-Überlebensrate vor dem Hintergrund der spezifischen Therapie 15-20%. Mit der Entwicklung von High-Tech-Behandlungsmethoden können wir eine längere Lebenserwartung für die Patienten erwarten. Daher werden aktiv chirurgische Techniken entwickelt, die es ermöglichen, die Erkrankung zu lindern und die Lebensqualität von Patienten mit Magenkrebs, die sich keiner radikalen Operation unterziehen können, signifikant zu verbessern.
Palliativoperationen bei Patienten mit Magenkrebs ermöglichen die Durchführung einer Strahlen- und Chemotherapie, die Einführung individueller Krebsmedikamente und monoklonaler Antikörper (SU11248), wodurch eine stabile Stabilisierung der Krankheit erreicht und die Lebenserwartung erhöht werden kann.
- Was sind die Symptome von Magenkrebs, Stadium 4, die den tatsächlichen Bedarf an palliativen Operationen erkennen lassen?
Die Diagnose eines Krebses im Stadium 4 des Magens wird gestellt, wenn ein invasiver Tumor von benachbarten Organen, benachbarten Lymphknoten oder in Gegenwart von Metastasen in ferne Organe und Gewebe befallen ist. Die chirurgische Behandlung in solchen Situationen wird hauptsächlich zur Behandlung von lebensbedrohlichen Zuständen verwendet - Blutung aus dem Tumor, Perforation (Perforation) der Magenwand, Magenstenose mit der Entwicklung schwerer Wasserelektrolytstörungen und Unfähigkeit, sich zu ernähren, Gelbsucht mit einem Tumor der Leber und Gallengänge.
Blutungen aus einem Tumor während seines Zerfalls oder infolge von Magensaft-Exposition äußern sich in zunehmender Schwäche, Schwindel oder sogar Bewusstseinsverlust aufgrund eines Blutdruckabfalls, Erbrechen von reinem Blut (mit oder ohne Blutgerinnsel) oder sogenannten "Kaffeesatz". für die Auswirkungen von Magensaft auf Blutkomponenten. Bei einem langfristig bestehenden Blutverlust nimmt die Schwäche über mehrere Tage oder Wochen allmählich zu, während gleichzeitig die sichtbaren Schleimhäute von Mund und Auge verblassen, der Appetit nachlässt oder vollständig verschwindet. Bei einer relativ langen (über mehrere Tage andauernden) Blutung kann der Stuhlgang mit dem Ausfluss von schwarzem, halbflüssigem oder flüssigem, teerähnlichem (sogenanntem "melena") Stuhl ausgeschieden werden.
Blutungen aus einem Tumor können sich plötzlich entwickeln oder allmählich zunehmen, was durch den Prävalenzgrad des Tumorprozesses und die Beteiligung großer arterieller Gefäße, die entlang der kleineren und stärkeren Krümmung des Magens verlaufen, bestimmt wird. In vielen Fällen sind Patienten mit Magenkrebs zu diesem Zeitpunkt nach dem Ende der nächsten Bestrahlung oder Chemotherapie zu Hause. In Erwartung eines "Krankenwagens" ist es notwendig, den Patienten ins Bett zu legen und ein Heizkissen mit Eis auf den Bauch zu bringen.
In einem chirurgischen Krankenhaus beginnt die Behandlung mit dem Versuch, die Blutung mit blutstillenden Mitteln zu stoppen und eine Blackmore-Sonde zu installieren, um die Magenblutung zu stoppen. Gleichzeitig wird die Infusion von Blutplasmapräparaten zur Verhinderung von DIC initiiert, und bei massivem Blutverlust werden auch Bluttransfusionen durchgeführt. Minimalinvasive Eingriffe werden durchgeführt, um nach der Blutungsquelle zu suchen und auf die Beseitigung von Blutungen hinzuweisen, wofür endoskopische Eingriffe durchgeführt werden, die das Abschneiden und Heften des Blutgefäßes sowie die Elektro- oder Plasmakoagulation ermöglichen. Alle diese Methoden, um Magenblutungen bei Magenkrebs und andere Krebserkrankungen zu stoppen, werden in der europäischen Klinik eingesetzt.
Mit der Unwirksamkeit von Maßnahmen zur Beseitigung von Magenblutungen werden Notfalloperationen durchgeführt.
Die Perforation (Perforation) der Magenwand ist eine der schwierigsten Erkrankungen, die mit Magenkrebs im Stadium 4 verbunden sind und eine dringende chirurgische Behandlung erfordern. Die Perforation des Magens manifestiert sich durch einen sehr starken, sogenannten "Dolchschmerz" im oberen Drittel des Bauches mit Übelkeit, Erbrechen und trockenem Mund. Dies kann auf das Auftreten eines Durchgangslochs in der Magenwand hinweisen, durch das der Mageninhalt in die Bauchhöhle gelangt und eine schwere Entzündung verursacht - Peritonitis.
Schwerwiegende Komplikationen von Magenkrebs in 4 Stadien der Erkrankung, die auftreten, wenn ein großes Gefäß durch metastatische Herde zusammengedrückt wird, sind die Kompression der unteren Hohlvene, die Pfortader der Leber sowie "obstruktive Gelbsucht", die durch die Kompression der Gallengänge verursacht werden.
Das Hauptsymptom der "mechanischen Gelbsucht" ist die Gelbfärbung der Haut, der Sklera der Augen und der Schleimhäute aufgrund eines Anstiegs der Bilirubinspiegel im Blut (Hyperbilirubinämie). Ein hoher Bilirubinspiegel ist lebensbedrohlich, da er zur Entwicklung einer sogenannten hepatischen Enzephalopathie und zur Hemmung aller Regulationszentren des Gehirns führt. Gelbsucht ist eine direkte Kontraindikation für Routine-Chemotherapie und Strahlentherapie. Die einzige radiale Methode zur Reduzierung des hohen Bilirubins besteht darin, den Abfluss der Galle aus der Leber durch Röntgenoperationen wiederherzustellen. Durch die Drainage können Sie einen temporären Abfluss an die Hautoberfläche (externe Drainage) oder sowohl nach außen als auch in natürlicher Richtung zum Darm (externe interne Drainage) anpassen. In einigen Fällen, wenn eine Tumorkompression mehrere verschiedene Segmente des Gallengangs, zum Beispiel sowohl den linken als auch den rechten Leberlappen, isoliert, kann es erforderlich sein, mehrere Drainagen zu installieren. Nach Absenkung des Bilirubinspiegels auf normale Werte und Verringerung der Cholangitis-Phänomene wird die Drainage durch einen Stent oder Stents ersetzt - spezielle Endoprothesen, die den Gallengang im offenen Zustand unterstützen. Die gleichzeitige Drainage und das Stenting werden nur unter strengen medizinischen Indikationen durchgeführt. Meistens werden diese Vorgänge durch die Zeit geteilt. Im Allgemeinen verbessern Drainage und Stenting der Gallenwege die Lebensqualität der Patienten erheblich.
In der Europäischen Klinik wird die Leitung von endobiliären Eingriffen von dem in Russland führenden Spezialisten und dem GUS-Spezialisten in der GUS, dem Leiter des Zentrums für Röntgenchirurgie der Russischen Nationalen Universität für Medizinische Forschung nach N. I. Pirogov, Professor Sergey Anatolyevich Kapranov, überwacht, der zweimal die höchste persönliche Erfahrung mit endobiliären Operationen hat Die russische Regierung auf dem Gebiet der Wissenschaft und Technologie ist für die Entwicklung von Methoden zur Behandlung des obstruktiven Ikterus der Gelbsucht zuständig.
Bei 10-15% der Patienten mit Magenkrebs entwickelt sich eine Stenose (Lumenverengung) des Herzens oder Pylorus, die einen operativen Eingriff erfordert. Symptome dieses Zustands sind Schwierigkeiten beim Schlucken von Lebensmitteln mit Läsionen des oberen (Herz-) Teils, Schweregefühl, Überflutungsgefühl und Erbrechen lang gegessener Nahrung mit Beteiligung des Übergangs vom Magen zum Zwölffingerdarm (Pylorusstenose).
Eine Stenose bei Magenkrebs ist mit der Entwicklung lebensbedrohlicher Wasserelektrolytstörungen und einer Verschlimmerung der Kachexie (Erschöpfung) behaftet. Um den Durchgang von Nahrungsmitteln durch den Gastrointestinaltrakt, die Korrektur und Vorbeugung von Wasser- und Elektrolytstörungen bei nicht operierbarem Magenkrebs mit Stenose der Pylorusabteilung wiederherzustellen, wird eine Operation der Gastroenterostomie durchgeführt, d. die Auferlegung einer Fistel zwischen Magen und Jejunum.
Um die Stenose bei inoperablem Krebs des proximalen (Herz-) Teils des Magens zu korrigieren, kann bei Stö- rungen des Magens ein Stenting des Magens eingesetzt werden, wobei ein Übergang zum Ösophagus erforderlich ist - die Installation spezieller Stents, die den normalen Durchgang der Nahrung durch den Magen in den Darm zurückbringen. Eine alternative Methode der chirurgischen Behandlung ist die Einführung einer Gastrostomie - Gastrostomie - die Bildung eines Lochs im Magen und der vorderen Bauchwand, um die Kraft des Patienten durch die Sonde sicherzustellen. Dadurch werden die Symptome der Intoxikation und Ernährung des Patienten reduziert.
- Welche anderen Operationen werden im Stadium 4 von Magenkrebs durchgeführt?
Magenkrebs in den meisten Fällen, Metastasen ziemlich früh. Von den Organen, die am häufigsten von Metastasen betroffen sind, müssen Leber, Pankreas, Lunge, Eierstöcke (Krukenberg-Metastasen) und das Peritoneum angegeben werden, das von mehreren Krebsknoten bedeckt ist, die von Flüssigkeit in die Bauchhöhle (Aszites) begleitet werden. Zusätzlich zu der Tatsache, dass Metastasen zur Entwicklung akuter Komplikationen führen können, die eine Notfalloperation erfordern (Kompression der unteren Hohlvene), beeinträchtigen sie signifikant die Funktion der betroffenen Organe und verschlechtern den Allgemeinzustand erheblich, oft begleitet von unerträglichen Schmerzen, die eine ständige Anästhesie erfordern.
Als führend inkl. Die perkutane transhepatische Radiofrequenzablation (RFA), eine Technik, die eine kontrollierte aseptische Nekrose des metastatischen Fokus bewirkt, ohne das umgebende Gewebe zu schädigen, wird in ausländischen Kliniken sowie in der europäischen Klinik zur Behandlung von Magenkrebsmetastasen, insbesondere in der Leber, verwendet. Das Ergebnis dieser Nekrose ist der vollständige Tod von Tumor-Metastasierungszellen. Bei Durchführung, die in Vollnarkose durchgeführt wird, wird unter Ultraschallkontrolle eine monopolare Funkwellenelektrode durch die Haut eingeführt, die genau den gewünschten Teil der Leber aufwärmt und eine lokale Metastasennekrose verursacht. RFA kann auch bei offenen Operationen an Magen und Bauchorganen durchgeführt werden. RFA-Lebermetastasen ermöglichen es, das Leben des Patienten für lange Zeit zu verlängern, ohne dass es zu Rückfällen kommt. Wir haben Erfahrung gesammelt, die RFA nicht für die vollständige Beseitigung vieler kleiner Lebermetastasen sowie für das Auftreten neuer metastatischer Herde durchzuführen.
In der Abteilung für Interventionelle Onkologie und Endovaskuläre Chirurgie der Europäischen Klinik wird eine Chemoembolisierung der Arterien, die große Metastasen hauptsächlich in der Leber speisen, durchgeführt, um die negativen Auswirkungen von Krebsmetastasen auf den Körper des Patienten zu reduzieren. Die Einstellung des Blutflusses im Tumor selbst hat eine therapeutische Wirkung. Die gleichzeitige Abgabe von Chemotherapeutika in das Tumorgewebe zerstört dieses von innen und rettet den Patienten vor der toxischen Wirkung des Medikaments auf den gesamten Organismus.
In der Welt wird auch ein solches Verfahren zur Behandlung von Lebermetastasen verwendet, wie etwa Radioembolisierung von Magenkrebsmetastasen in die Leber. Es wird unter der Kontrolle eines Angiographen unter Verwendung einer intravaskulären selektiven Katalyse von Lebergefäßen durchgeführt. Embolisierungsteilchen mit einem radioaktiven Isotop Yttrium-90 werden in das den Tumor speisende Gefäß eingeführt, das innerhalb der nächsten 64 Stunden nach der Operation weiterhin von innen auf den Tumor einwirkt. Leider ist diese Methode in unserem Land nicht verfügbar. Zu diesem Zweck verweisen wir Patienten in Kliniken in Israel und Deutschland.
In unserer Klinik werden von einem Professor des Professors, Dr. med. Yury Ivanovich Patyutko, stellvertretender Chefarzt der Klinik, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Darüber hinaus werden die komplexesten Operationen von Yuri Ivanovich Patyutko selbst durchgeführt, dem Leiter der chirurgischen Abteilung für die Lebertumore des RCRC. N. N. Blokhin.
Mit der Ausbreitung des Tumorprozesses - der Verbreitung von Magen-Tumormetastasen im Peritoneum (der sogenannten Peritonealkarzinose) kann sich Flüssigkeit im Bauchraum ansammeln. Dieser Zustand wird als Aszites bezeichnet und ist für den Patienten sehr schmerzhaft. Grund dafür ist ein mechanisches Hindernis für die Rückresorption von Flüssigkeit aus der Bauchhöhle, die normalerweise sehr intensiv (bis zu 1,5 Liter pro Tag) und verstopften Lymphgefäßen stattfindet. Bei metastatischen Läsionen des Leberparenchyms beruht die Entwicklung von Aszites auch auf der Obstruktion des venösen Blutabflusses.
Dysregulation des Wasser-Salz-Stoffwechsels trägt zum Auftreten und zur Zunahme von Aszites bei. Je nach Flüssigkeitsvolumen in der Bauchhöhle treten diese oder andere Störungen und Beschwerden auf. Bis zu 1 Liter Aszitesflüssigkeit kann normalerweise nur durch Ultraschall nachgewiesen werden. Eine größere Anzahl äußert sich in einer Zunahme und Verformung des Bauches, die in der vertikalen Position des Patienten schlaff aussieht und in der Horizontalen "Frosch". Mit einer Erhöhung der Flüssigkeitsmenge steigt das Gefühl von Schweregefühl und dumpfen Schmerzen im Unterleib. Dann entwickeln sich Atemschwierigkeiten, Übelkeit, Aufstoßen, anormaler Stuhlgang, beeinträchtigter Wasserlassen, es kommt zu einer Verringerung der Menge an getrenntem Urin und es kann sich eine Nabelhernie bilden.
Wenn die Flüssigkeit mehr als 5 Liter füllt und die inneren Organe stärker zusammengedrückt werden, führt dies zu einer Verletzung der Auslenkung des Zwerchfells, einem Anstieg des Abdominaldrucks zu einer Verlagerung der Organe in die Brusthöhle, was zu Atemstillstand und einem normalen Blut- und Lymphfluss führt. Dies schafft günstige Bedingungen für die schnelle und ausgedehnte Metastasierung des Tumors. Die gleichzeitige Entfernung einer großen Menge an Aszitesflüssigkeit kann jedoch zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Daher werden in der europäischen Klinik für die Drainage von Aszites moderne Laparocentese-Verfahren eingesetzt, bei denen spezielle Pumpen zur schrittweisen und dosierten Entfernung der serösen Flüssigkeit verwendet werden.
Gleichzeitig wird eine Infusionstherapie zur Korrektur von Wasser- und Elektrolytstörungen, der Infusion von Albumin, Kolloiden und Volumenersatzlösungen durchgeführt. Um das Auftreten von Aszites zu verhindern, verwenden wir nach der primären Evakuierung der Ascitesflüssigkeit aktiv Zytostatika, d. H. Arzneimittel, die das Volumen des Ergusses reduzieren und die Flüssigkeitsansammlung verlangsamen, einschließlich der Gabe von Medikamenten innerhalb der Gemeinschaft. Intrakavitäre Chemotherapie ist in 40 bis 60% der Fälle wirksam und ermöglicht es Ihnen, die positive Wirkung der Peritonealpunktion für mehr als 2 Monate aufrechtzuerhalten. Die Laparozentese wird unter Ultraschallnavigation durchgeführt und, falls erforderlich, durch Einbau einer Drainage zur langfristigen Flüssigkeitsentleerung abgeschlossen.
Die in unserer Klinik verwendeten Katheter schränken die natürliche körperliche Aktivität nicht ein und bieten die Möglichkeit, dass der Patient zu seinen gewohnten Aktivitäten zurückkehrt. Bei refraktärem und massivem Aszites sind palliative Operationen möglich (Einbau eines peritoneovenösen Shunts, partielle Deperitonisierung der Wände der Bauchhöhle, Omentohepatofrenopexie und andere). Bei einem solchen integrierten Ansatz muss das Verfahren der Laparozentese 2-3 Mal weniger als bei der klassischen Perforation der Peritonealhöhle durchgeführt werden.
- Wie berechtigt sind Interventionen in Stadium 4 des Magenkrebses, weil sie nicht zu einer Heilung führen?
Die Philosophie der medizinischen Versorgung in der europäischen Klinik ist, dass der Patient immer versuchen sollte zu helfen. Das menschliche Leben ist von unschätzbarem Wert und muss so lange wie möglich unter Beibehaltung der höchstmöglichen Lebensqualität verlängert werden. Interventionen in einem späten Stadium des Krebses, einschließlich des vierten Stadiums von Magenkrebs, sollten durchgeführt werden, da sie die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern, die Intoxikation und den Schweregrad der Schmerzen reduzieren, das Leben verlängern und die Möglichkeit haben, über einen längeren Zeitraum mit Familie und Freunden zu kommunizieren. Beispielsweise kann die Peritonektomie in Kombination mit einer hyperthermischen intraabdominalen Chemotherapie bei Patienten mit Peritonealkarzinomatose bei Magenkrebs die Lebenserwartung auf bis zu 18 Monate erhöhen. Mit isolierten isolierten Metastasen von Magenkrebs in der Leber ermöglicht die Resektion bei 18–34% der Patienten ein 5-Jahres-Überleben.
Für die Behandlung von Magenkarzinomen im Stadium 4 in der Abteilung für palliative und symptomatische Therapie (Hospizabteilung) werden alle möglichen Behandlungsoptionen für Krebspatienten verwendet: alle Arten von Chemotherapie, Strahlentherapie, die eine Schmerzlinderung ermöglicht, sowie palliative Operationen. Um die Verabreichung von Medikamenten zu erleichtern, ist die Implantation von venösen und arteriellen Infusionsportsystemen für die Chemotherapie möglich, eine regionale intraarterielle Infusion von Chemotherapeutika und eine lokale Therapie werden durchgeführt.
- Ist eine spezielle Vorbereitung für die Palliativoperation erforderlich?
Aufgrund der Schwere der Erkrankung benötigen unsere Patienten natürlich eine besonders sorgfältige Vorbereitung und Steuerung der postoperativen Periode. Normalerweise besteht das präoperative Präparat aus einer allgemeinen Kräftigungstherapie, einer Infusionstherapie mit Proteinpräparaten, Salzlösungen und kolloidalen Lösungen, Vitaminen und der Verwendung von Tonikumpräparaten. Es gibt Methoden zur präoperativen Infusionspräparation, mit denen der Blutverlust während der Operation reduziert werden kann. Sie werden in unserer Klinik aktiv eingesetzt. In der Regel benötigen die Patienten eine Hyperelimentation - die Einführung von Nährstoffen mit hohem Energiewert.
In der postoperativen Phase für einige Tage die Aufnahme von Nahrung und Wasser durch den Mund ausschließen. Notwendige Mengen an Flüssigkeit und Nährstoffen werden durch intravenöse Infusionen von Nährlösungen mit Insulin, Vitaminen sowie Blut- und Proteinpräparaten ergänzt. Dem Patienten werden Antibiotika, Herzmittel, Medikamente und Sauerstoff verordnet. Eine wichtige Komponente ist sorgfältige Pflege, Atemübungen, genaue Beobachtung der postoperativen Periode. In der Zukunft ist es wichtig, dass Sie ausgewogene Split-Mahlzeiten einnehmen, notwendige Medikamente einnehmen und sich um die Kranken kümmern.
Moderne Ansätze zur palliativen Behandlung von Krebserkrankungen der Magen-Darm-Organe; Text eines wissenschaftlichen Artikels im Fachgebiet Medizin und Gesundheitswesen
Anmerkung eines wissenschaftlichen Artikels über Medizin und Gesundheitswesen, Autor einer wissenschaftlichen Arbeit ist Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Die Literaturrecherche widmet sich dem aktuellen Stand des Problems der palliativen Behandlung von malignen gastrointestinalen Tumoren.
Verwandte Themen in der Medizin- und Gesundheitsforschung ist der Autor der wissenschaftlichen Arbeit A.Yu.Nenarokomov, A.Yu. Mudry, A.Ivanov,
Moderne Aspekte der palliativen Behandlung von Magen-Darm-Krebs
Maligne Tumoren des Gastrointestinaltrakts.
Text der wissenschaftlichen Arbeit zum Thema "Moderne Ansätze zur palliativen Behandlung von Krebserkrankungen der Organe des Magen-Darm-Traktes"
VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY
vierteljährliche wissenschaftliche und praktische Zeitschrift
B. I. Petrov, Akademiker des RAMS Chefredakteur -
M.E. Statsenko, Professor
A. R Babaeva, Professor A. G. Beburishvili, Professor
A. Vorobiev, Professor
C. V. Dmitrienko, Professor
B. V. Jura, außerordentlicher Professor
M. Yu. Kapitonova, Professor (wissenschaftlicher Herausgeber)
C. V. Klauchek, Professor
N. I. Latyshevskaya, Professor V. B. Mandrikov, Professor I. A. Petrova, Professor
B. I. Sabanov, Professor L. V. Tkachenko, Professor
C. V. Turkina (Exekutivsekretär)
A. B. Zborovsky, Akademiker von RAMS
| L. I. Katelnitskaya 1, Professor
N. N. Sedova, Professor
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Wolgograd)
B. P. Tumanov, Professor (Moskau)
A. K. Kosourov, Professor (St. Petersburg)
G. P. Kotelnikov, Akademiker von RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, Professor (Stavropol)
JULI - SEPTEMBER 2008
MODERNE ANSÄTZE FÜR DIE PALLIATIVE BEHANDLUNG VON KREBSORGANEN
A. Yu, Nenarokomov, A. Yu, Wise, A. I. Ivanov
Abteilung für Onkologie mit einem Kurs für Onkologie, Wolgograd State Medical University und Wolgograd Regional Clinical Oncology Dispensary No. 1.
Die Literaturrecherche widmet sich dem aktuellen Stand des Problems der palliativen Behandlung von malignen gastrointestinalen Tumoren.
Schlüsselwörter: Palliativbehandlung, Magen-Darm-Trakt, Speiseröhrenkrebs, Magenkrebs, Darmkrebs.
MODERNE ASPEKTE DER PALLIATIVEN BEHANDLUNG VON GASTRO-INTESTINALKREBS
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Maligne Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Schlüsselwörter: Palliativbehandlung, Magen-Darm-Trakt, Speiseröhrenkrebs, Magenkrebs, Darmkrebs.
In den meisten Ländern der Welt nehmen bösartige Tumore des Gastrointestinaltrakts eine der führenden Positionen in der Struktur der Krebsinzidenz ein. So nimmt in Russland unter den zehn häufigsten menschlichen Tumoren der Krebs des Magens, des Dickdarms und der Speiseröhre II, IV und VI ein. Mehr als die Hälfte der Patienten mit bösartigen Neubildungen der Organe des Gastrointestinaltrakts während des ersten Arztbesuchs haben ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung. Der Kampf um eine Verlängerung des Lebens dieser Patienten bei zufriedenstellender Qualität ist die vordringliche Aufgabe der modernen Onkologie [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Die Entwicklung der Operationstechniken und die Entwicklung der letzten Jahrzehnte der weltweit führenden Pharmaunternehmen haben die Situation bei der palliativen Behandlung von Patienten mit häufigen und verbreiteten Krebsformen der Hauptstandorte in gewissem Maße verbessert, der Zustand der Palliativversorgung ist jedoch noch lange nicht zufriedenstellend [3, 9, 22, 25, 39 ].
In der modernen Literatur gibt es keine klare Trennung zwischen palliativer und symptomatischer Behandlung von Krebspatienten. Die gesamte medizinische Gemeinschaft definiert radikale Behandlung eindeutig als eine Behandlung, die auf die vollständige Entfernung des Tumors und die Heilung des Patienten abzielt. Zur gleichen Zeit, einige Autoren zu den Methoden der palliativen Behandlung
Dazu gehören die Bekämpfung von Schmerzen und die Beseitigung von Darmverschluss und Organ-Knoten-Operationen vor dem Hintergrund des metastatischen Prozesses. Solche Unterschiede in der Interpretation grundlegender Begriffe führen zu Diskrepanzen bei den Behandlungsansätzen von Patienten mit bösartigen Tumoren und oft zu der Unmöglichkeit, die erzielten Ergebnisse zu vergleichen und zu analysieren [3].
In der Onkologieklinik der Wolgograd State Medical University gibt es folgende Abstufung eines taktischen Ansatzes zur Behandlung von Krebspatienten:
RADISCHE BEHANDLUNG - vollständige Entfernung des primären Fokus für die klinische Heilung eines malignen Tumors.
PALLIATIVE BEHANDLUNG - Entfernung des Primärtumors vor dem Hintergrund entfernter Metastasen, um die Masse maligner Zellen zur Vorbeugung von tödlichen Komplikationen und zur Schaffung von Bedingungen für die Antitumor-Therapie zu reduzieren.
SYMPTOMATISCHE BEHANDLUNG - Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität und -dauer, Beseitigung der Komplikationen der Erkrankung ohne Auswirkungen auf den primären Fokus und die Metastasierung (Kolostomie und Bypassanastomose bei Darmkrebs, Gastrostomie bei Speiseröhrenkrebs).
Eine palliative Behandlung impliziert somit einen obligatorischen Effekt auf Tumore und (oder) ihre Metastasen und löst die folgenden Aufgaben:
1. Beseitigung oder Vorbeugung von lebensbedrohlichen Komplikationen bei Krebs: Blutung, Zerfall und Perforation des Tumors, Entstehung von Stenosen usw.
2. Sicherstellung eines stabilen Zustands des Patienten für die Polychemotherapie.
3. Verkleinerung des Tumors und Hemmung seiner Entwicklung durch anschließende Polychemotherapie und Strahlentherapie.
4. Verbesserung der Qualität und Verlängerung des Lebens des Patienten.
Eines der Hauptelemente der palliativen Behandlung von Patienten mit gebräuchlichen Formen bösartiger Tumoren ist ein chirurgisches Verfahren, das unabhängig verwendet werden kann, aber häufiger Bestandteil der kombinierten Behandlung ist. Neben der Tatsache, dass die Operation möglicherweise die einzige Möglichkeit ist, die Komplikationen von Krebs zu beseitigen, trägt diese Methode die Aufgabe der Zytoreduktion [1, 12, 18].
Die Frage der Zytoreduktion wurde in den letzten Jahren ausführlich diskutiert, ist aber selbst in der Terminologie noch nicht zu einem einzigen Konzept gekommen. Das Wort "Reduktion" selbst bezieht sich auf eine Verringerung der Größe eines Organs und in Bezug auf einen Tumor auf eine Verringerung der Tumormasse. Zum ersten Mal wurde der Begriff von Gynäkologen verwendet, um die Möglichkeit der partiellen Entfernung eines Ovarialtumors mit anschließender Chemotherapie und Behandlung zu belegen. Dieser Begriff breitete sich später auf die Behandlung von kolorektalen Neoplasmen und Erkrankungen an anderen Stellen aus, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt wurde. Auf jeden Fall bedeutet zytoreduktive Operationen, den Tumor während der disseminierten Verbreitung mit obligatorischer nachfolgender Chemotherapie so weit wie möglich zu entfernen [12, 27].
Speiseröhrenkrebs hat traditionell erhebliche Schwierigkeiten bei der Bestimmung der Behandlungstaktiken hinsichtlich ihrer allgemeinen Formen gemacht. Die meisten Patienten mit Ösophaguskarzinom (70–85%) sind zum Zeitpunkt der Aufnahme in das chirurgische Krankenhaus aufgrund der Prävalenz des Tumorprozesses, schwerwiegender assoziierter Erkrankungen oder eines geschwächten Zustands, der durch die stenotische Natur des Tumors verursacht wird, funktionsunfähig und führen zu Dysphagie und beeinträchtigtem Protein, Fett, Kohlenhydrat und Wasserelektrolytmetabolismus [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Die komplexen anatomischen Beziehungen dieses Organs, vor allem das ältere Alter der Patienten und der schwere Zustand der Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme, sind starke Rückhaltefaktoren für die Behandlung. Dies führt dazu, dass in der überwiegenden Anzahl von Kliniken der Schwerpunkt auf die Durchführung konservativer Maßnahmen (Medikamenten-, Bestrahlungs- oder Chemo-Bestrahlungsbehandlung) sowie auf die Beseitigung der hauptsächlichen Krebserkrankungen, insbesondere der Dysphagie, gelegt wird [10, 22].
Bis vor kurzem war die Fernstrahlungstherapie die Hauptmethode der Palliativbehandlung
Behandlung von Speiseröhrenkrebs. Grundsätzlich wird für diese Zwecke Co60-Gammastrahlung oder Beschleunigeremission von Beschleunigern mit einer Strahlenergie von 4–45 MeV im statischen oder mobilen Modus verwendet. Leider haben nur 20-40% der Patienten eine lokale Wirkung. Die Anwendung modifizierter Methoden der Fernexposition (Split-Kurs, Verwendung von Radiomodifizierern und Radioprotektoren) führte ebenfalls nicht zu einer signifikanten Verbesserung der Behandlungsergebnisse, da eine Erhöhung der Dosisbelastung durch die Toleranz gegenüber umgebenden gesunden Geweben begrenzt ist und die Anzahl der Komplikationen der Strahlung erhöht. Unter den Bedingungen der traditionellen Fraktionierung (2 Gy täglich, 5-mal pro Woche) ist eine Dosis von mindestens 45 Gy erforderlich, um einen spürbaren klinischen Effekt zu erzielen. Wie die Praxis zeigt, hält die Mehrheit der Patienten in dieser Gruppe aufgrund des allgemein geschwächten Zustands nicht die volle Behandlungsdauer aus [10, 25].
Die Brachytherapie als Methode der intraluminalen (Kontakt-) Bestrahlung führt zu einer wesentlich höheren fokalen Dosis im Tumor als in benachbarten Geweben und Organen. Die Einführung einer gehenden Quelle der Brachiotherapie in die klinische Praxis gibt Anlass zur Hoffnung, die Wirksamkeit der palliativen Strahlentherapie bei Speiseröhrenkrebs zu steigern. Lokale therapeutische Wirkung der Brachytherapie in Kombination mit Fernbestrahlung wird bei 56-71% der Patienten mit Speiseröhrenkrebs im Stenosierungsbereich beobachtet. Die durchschnittliche Lebenserwartung der Patienten beträgt 13 Monate.
Gleichzeitig entwickelt die Mehrheit der Patienten (bis zu 80%) aufgrund der kombinierten Strahlentherapie Komplikationen. Die am häufigsten auftretenden Ösophagitis (ab 30% und mehr) sowie Narbenstrikturen (5-30%). Viel seltener ist die Bildung von Speiseröhren-Tracheal- oder Speisewasser-Bronchialfisteln (5-10%). Blutungen und Perforationen sind extrem selten [10].
Palliative Chemotherapie mit 5-Fluoruracil, Metatrexat, Adriamycin, Bleomycin, Mitotomycin C und Cisplatin im Monomodus verursacht in der Regel bei einer unbedeutenden Anzahl von Patienten Remissionen von bis zu 2-4 Monaten Remission. Die Verwendung von kombinierten Chemotherapieansätzen potenziert die partielle Tumorregression bei 15-40% der Patienten. Gleichzeitig nehmen Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen der Polychemotherapie zu: Unterdrückung der Hämatopoese, Magen-Darm-Störungen, Stomatitis, Eso-Phagitis. Laut Literatur wird das optimale Verhältnis von Sicherheit und Wirksamkeit bei Verwendung einer Kombination von 5-Fluoruracil und Cisplatin beobachtet, die in 25-40% der Fälle eine Unterdrückung der Tumorentwicklung verursacht [9, 27].
Bestimmte Erfolge wurden bei der Anwendung der Radiochemotherapie erzielt, bei der 2/3 der Patienten eine Tumorregression von 50% aufwiesen. Wichtig ist die Tatsache, dass bei der Verwendung von Chi
Die myopathische Behandlung kann um das 2-3-fache der Strahlenbelastung reduziert werden, die für eine halbe Tumorregression erforderlich ist. Die Untersuchung der Wirksamkeit der endoskopischen intratumoralen Verabreichung von Zytostatika verdient ernsthafte Aufmerksamkeit. In den vorläufigen Ergebnissen wurde eine Abnahme der Dysphagie, eine Zunahme der durchschnittlichen Zeit bis zum Fortschreiten und Überleben der Patienten festgestellt [9, 27, 50].
Die chirurgische Methode zur palliativen Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Speiseröhrenkrebs zielt weitgehend darauf ab, die Hauptkomplikation dieser Krankheit, die Dysphagie, zu beseitigen. Dies wird entweder durch Bildung einer Bypass-Anastomose oder durch Durchführen von palliativen Operationen, periodischem Strikturen-Erwachen, erneutem Kanalisieren der Striktur mit einem Hochenergie-Laser oder einer photodynamischen Therapie, Einsetzen eines Stents in die Strikturzone, Bilden einer Gastrostomie oder durch Kombination verschiedener Kombinationen der aufgeführten Aktivitäten erreicht [19, 21, 26, 28. 46].
Proximale Resektionen und Gastrektomien mit Ösophagusresektionen aus dem kombinierten Zugang sollten auf palliative Operationen aus dieser Liste verwiesen werden, um den Pool des Tumors zu minimieren und dadurch die Voraussetzungen für eine umfassende Behandlung zu schaffen. In der uns zur Verfügung stehenden Literatur wird die Aussicht auf solche Operationen jedoch als äußerst gering eingeschätzt. Die meisten Publikationen analysieren die Ergebnisse der "forcierten" palliativen Operationen, wenn sie Tumorelemente an der Resektionsgrenze erkennen. Daher ist die Frage der Durchführbarkeit und Durchführbarkeit von palliativen Resektionen des Ösophagus aus prinzipiellen Gründen derzeit nicht vollständig gelöst [21, 26, 47].
Die Prävalenz der Gastrostomie als Methode zur Beseitigung der Dysphagie ist auf das Fehlen erheblicher Anforderungen für die Anästhesie und die relative Leichtigkeit der Durchführung für die meisten Chirurgen zurückzuführen. Es wird angenommen, dass die Gastrostomie immer ihren führenden Wert behält. Daten aus einer Reihe von Autoren argumentieren jedoch, dass die Sicherheit dieser Methode offensichtlich ist, und die Anzahl der postoperativen Komplikationen und Mortalität mit denen nach großen und traumatischen Operationen vergleichbar ist und zwischen 5 und 40% liegt. Darüber hinaus ist das unnatürliche Essen selbst für den Patienten schwer zu erkennen und führt zu psychoemotionalen Fehlanpassungen [21, 28, 47, 48, 50].
Gegenwärtig wird der Aufmerksamkeit in der klinischen Onkologie zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Speiseröhre bei inoperablen Krebspatienten das Stenting (Endoprothetik) der stenotischen Region gewidmet. Laut einer Reihe von Autoren ist im Vergleich zu den heute existierenden palliativen Behandlungsmethoden solcher Patienten die Speiseröhrenveresterung sicherer und einfacher
Für den Patienten ist der unmittelbare klinische Effekt ausgeprägter und die Dauer der Remission liegt deutlich über der für andere palliative Methoden: Strikturen-Bougierung, Ballon-Hydrodynamische Therapie, Striktur-Rekanalisation mit einem Hochenergielaser oder photodynamische Therapie [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Derzeit gibt es unter den verschiedenen Stents drei Haupttypen:
1) starre röhrenförmige Stents;
2) selbstexpandierende flexible Stents;
3) Formgedächtnisstents.
In der modernen Literatur sind wir nicht auf Publikationen gestoßen, die es uns ermöglichen, die eindeutige Vorliebe für die Auswahl der Stents zu beurteilen. So sind starre Endoprothesen am kostengünstigsten, aber ihre Installation ist mit einer relativ großen Anzahl von Komplikationen verbunden - 25,1 - 40,5%. Bei einem selbstexpandierenden Stent ist die häufigste Komplikation die unvollständige Offenlegung - 30–40% der Fälle. Unbeschichtete Prothesen werden besser an der Wand der Speiseröhre befestigt, aber in 16–66% der Fälle keimen sie mit einem Tumor, der eine Koagulation des Rückfalls oder die Rückhaltung des Tumors erfordert. Bedeckte Stents verhindern normalerweise das Einwachsen von Tumoren. Sie sind jedoch durch eine häufigere Migration gekennzeichnet, wenn sie sich in der Herzregion des Magens befindet und in 8-12% der Fälle beobachtet wird. Ein charakteristisches negatives Merkmal von Endoprothesen mit Formgedächtnis ist die Unfähigkeit, den Offenlegungsgrad zu kontrollieren, was in 15 bis 38% der Fälle zu Ruptur des Tumors führen kann. Aufgrund der hohen Kosten von selbstexpandierenden Stents und Stents mit Formgedächtnis können sie in der Praxis nicht umfassend eingesetzt werden [4, 19, 20, 21, 46, 60].
Im regionalen klinischen Onkologie-Dispensar Nr. 1 (VOCOD) von Wolgograd wird ein aggressiver chirurgischer Ansatz verwendet, der aktive Taktiken zur palliativen Entfernung von gewöhnlichem Ösophaguskarzinom bei kompensierten Patienten sowie das Stenting von Tumorstrikturen bei geschwächten und geschwächten Patienten kombiniert. Wir haben derzeit Erfahrung in der Durchführung von 46 palliativen Resektionen des Ösophagus mit einer Mortalitätsrate von 13% und 116 Fällen von Endoprothesen (einschließlich 16 des transpleuralen Zugangs) mit einer Mortalitätsrate von 2,5% [40].
Die hauptsächliche und praktisch einzige Methode zur radikalen Behandlung von Magenkrebs bleibt ein chirurgischer Eingriff, der nur bei 32-35% der Patienten mit Stadium I und II der Erkrankung möglich ist. In anderen Fällen ist dies zum Zeitpunkt der Diagnose ein häufiger Tumorprozess. In diesem Fall macht der Anteil der Verbreitung von Krebs 50 bis 90% der Fälle aus. In dieser Kategorie von Patienten führt die Behandlung leider häufig zu einer Aussage über die Tatsache einer vernachlässigten Krankheit oder einer symptomatischen Operation, die auf die Beseitigung ausgerichtet ist
lebensbedrohliche Komplikationen: Stenose, Blutung, Perforation, Dysphagie. Gleichzeitig übersteigt die 5-Jahres-Überlebensrate dieser Patientengruppe 4% nicht, die mittlere Lebenserwartung beträgt (4,5 ± 1,5) Monate. [13, 36, 37, 51].
Die enttäuschenden Ergebnisse der Behandlung von fortgeschrittenem Magenkrebs bestimmten die Notwendigkeit, neue Wege zu finden, um dieses Problem zu lösen. Der Haupttrend der modernen klinischen Onkologie im Hinblick auf die Lösung der gestellten Aufgabe war die Ausweitung der Indikationen zugunsten palliativer Operationen unter Verwendung der Technik aggressiver chirurgischer Eingriffe, die auf die vollständigste Entfernung des Primärtumors und seiner Metastasen abzielten. Solche chirurgischen Eingriffe können das Leben des Patienten verlängern und tödliche Komplikationen wie Tumorblutungen, Perforationen, Dysphagie und Austrittsstenosen verhindern. Durch die Beseitigung oder Verringerung von Schmerzen verbessern diese Operationen die Lebensqualität der Patienten. Da sie zytoreduktiv sind, schaffen diese Operationen günstige Bedingungen für die nachfolgende Radiochemotherapie [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
In den letzten Jahrzehnten haben sich die Ansichten zur Durchführbarkeit und zum möglichen Umfang von Palliativoperationen erheblich verändert. In der Mitte des 20. Jahrhunderts galt die Entfernung eines Organs als kontraindiziert bei lokal nicht entferntem Krebs und dem Vorhandensein von Fernmetastasen. Die Ausnahme war die Einführung der Gastrektomie als erzwungene Maßnahme zur Blutung, Auflösung des Tumors, Perforation. Die palliative Gastrektomie und die palliative proximale subtotale Resektion wurden als Operationen mit unangemessen hohem Risiko betrachtet, und ihre Erfahrung war lange Zeit auf Einzelbeobachtungen beschränkt [14, 25, 26, 48, 56].
Derzeit liegt die Häufigkeit der palliativen Resektionen nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 5 und 20%, was auf einen fehlenden Konsens in dieser Frage schließen lässt. Der Grund für die Ablehnung einer Magenresektion oder Gastrektomie sind häufig einzelne Lebermetastasen, laterale Lymphknoten, Mesenterium des Querkolons, begrenzte Verbreitung des Peritoneums, Metastasen in andere Organe der Bauchhöhle [13, 33, 37, 39, 57].
Wir unterstützen die Meinung der Mehrheit der Autoren über die Grundlosigkeit dieses Ansatzes bei der Behandlung von Patienten mit disseminiertem Magenkrebs. Die Erfahrung unserer Klinik, basierend auf den Ergebnissen von 170 palliativen Magenresektionen, Gastrektomien und größeren Operationen, erlaubt uns, eindeutig für einen aktiven chirurgischen Ansatz zu sprechen. Mit stabilen Sofortergebnissen fördern wir kombinierte palliative Operationen mit der Resektion benachbarter Organe und deren sekundärer Beteiligung am Tumorprozess [42].
Nach Ansicht vieler Forscher treten Komplikationen nach palliativen Eingriffen in 5,1–40% auf, und die Sterblichkeit nach palliativen Eingriffen liegt zwischen 4 und 31,6% und liegt nicht über denen radikaler Operationen. Gleichzeitig kann eine palliative Operation das Leben im Durchschnitt auf 13,9 Monate verlängern, und einige Patienten leben mehr als 5 Jahre [13, 27, 38].
Bei VOCOD liegt die Mortalität nach palliativen Magenresektionen nicht über 1,5%, nach Gastrektomie - 1,6%, nach transpleuraler und kombinierter Resektion hatten wir keinen einzigen tödlichen Ausgang [41, 42].
Es gibt positive Erfahrungen bei der operativen Behandlung von Patienten mit Magenkrebs mit Verbreitung des Peritoneums. Die Analyse der Literatur der letzten Jahre erlaubt es, die Gültigkeit der Durchführung von palliativen Eingriffen in dieser Kategorie von Patienten bis zur Gastrektomie mit gleichzeitiger subtotaler Peritonektomie mit einem hohen Maß an Sicherheit zu erkennen. Dadurch ist es in manchen Fällen möglich, alle für das Auge sichtbaren Metastasen zu entfernen und die günstigsten Bedingungen für eine spätere medikamentöse Behandlung zu schaffen [52, 53, 57].
Das Problem der ausgedehnten Limfodisektionen für palliative Magenresektionen und die Gastrektomie bleibt umstritten. Wenn die radikale Operation durch eine ausgedehnte Lymphknotendissektion die Langzeitergebnisse verbessert, wird die Zweckmäßigkeit einer ausgedehnten palliativen Operation immer noch diskutiert. Die meisten Forscher neigen dazu, über die Möglichkeit nachzudenken, eine Lymphknotendissektion mit eingeschränkter Verbreitung des Peritoneums und das Fehlen von Metastasen in der Leber durchzuführen, was es möglich macht, die durchschnittliche Lebenserwartung auf 23,6 Monate zu erhöhen, verglichen mit 11 Monaten bei der Lymphknotendissektion unter D2 [57].
Eine palliative medikamentöse Behandlung von Patienten mit metastasiertem Magenkrebs ist ein komplexes klinisches Problem. In diesem Fall werden hauptsächlich Fluorpyrimidine (5-Fluorouracil, UFT, Capecitabin), Anthracyclin-Antibiotika (Doxorubicin, Epirubicin), Platin enthaltende Medikamente (Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin), Mitomycin C, eingesetzt. Etoposid [16, 17, 27, 35].
Trotz der Tatsache, dass es derzeit keinen Arzneistoff gibt, der einen Tumor heilt oder einen hohen Prozentsatz objektiver Reaktionen mit einer Erhöhung der Überlebensrate ergibt, wurden Daten erhalten, die es ermöglichen, eine palliative medikamentöse Behandlung dieser Kategorie von Patienten zu empfehlen. Basierend auf einer Meta-Analyse von 12 randomisierten Studien wurde der Vorteil einer Chemotherapie gegenüber einer symptomatischen Überlebensbehandlung festgestellt (5 Monate gegenüber 10). Gleichzeitig hatte keines der in den Studien verwendeten Zytostatika klare Vorteile gegenüber den anderen [59].
Andere Autoren zufolge wurden mit einer Kombination von Docetaxel, Oxaliplatin, Irinotecan mit Fluorpyrimidinderivaten sowie der intraperitonealen Verabreichung von Arzneimitteln optimistischere Ergebnisse erzielt [49, 51].
Darmkrebs nimmt in Russland und in der Welt eine der führenden Positionen bei der Entstehung von Krebserkrankungen ein. Spätansprechbarkeit von Patienten mit dieser Krankheit führt dazu, dass bereits im Stadium der Diagnose bei 20-60% der Patienten Fernmetastasen nachgewiesen werden. Die Behandlungsergebnisse dieser Kategorie von Patienten sind schlecht zufrieden, und weniger als 10% der Patienten erleben den 5-jährigen Meilenstein [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Gleichzeitig ermöglichten die biologischen Merkmale bösartiger Tumore des Dickdarms: langsames Wachstum, später im Vergleich zu Tumoren anderer Standorte, Metastasenbildung sowie die Erfolge der modernen pharmazeutischen Industrie, Möglichkeiten zur Überwindung dieses Problems aufzuzeigen [30, 38].
Es ist bezeichnend, dass die Leistung von Palliativoperationen bei fortgeschrittenem Darmkrebs die Struktur postoperativer Komplikationen und die postoperative Mortalität nicht beeinflusst. Wir haben eigene Daten über 147 palliative Resektionen des Dickdarms in verschiedenen Modifikationen mit einer Gesamtsterblichkeit von 0,8%. Dies ist vergleichbar mit den Ergebnissen umfangreicher radikaler Operationen, die in den meisten Krebskliniken durchgeführt wurden [5, 7, 23, 43].
Eine Analyse der Weltliteratur zeigt ein zunehmendes Interesse am Problem der kombinierten Behandlung von Patienten mit metastasiertem Kolon- und Rektumkarzinom. Ein wichtiges Element dieser Richtung ist der Übergang in die Position eines aggressiven chirurgischen Eingriffs am Tumorprozess, um eine möglichst hohe Zytoreduktion zu erreichen. Bis zum letzten Jahrzehnt wurden bei der Durchführung von Palliativoperationen mit einzelnen (von 1 bis 4) Metastasen in der Leber beträchtliche chirurgische Erfahrungen gemacht, die es ermöglichten, bei 17 bis 20% der Patienten ein 5-Jahres-Überleben zu erreichen. Dieser Umstand ermöglichte eine Diskussion der Indikationen für eine palliative chirurgische Behandlung bei Erkennung mehrerer Metastasen [5, 7, 27, 34, 40].
Es gibt auch keine endgültige Antwort auf die Frage nach der Durchführbarkeit und dem Leistungsumfang der gleichzeitigen Resektion der Leber im Falle ihrer metastasierten Läsion. Einige Autoren neigen dazu, über die Notwendigkeit nachzudenken, die Haupttumorläsion mit anschließendem Einfluss auf den metastatischen Prozess durch andere Methoden zu entfernen: systemische oder selektive Chemotherapie, Chemioembolisierung, Mikrowellenzerstörung usw. Gemäß anderen Autoren ist die Taktik der Wahl die maximale chirurgische Entfernung der Tumorläsionen. Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen bei diesen Operationen variiert zwischen 15 und 65%, was mit dem Ergebnis vergleichbar ist
Tatami radikale Operationen. Nach G. I. Vorobyov et al. Leben nach einstufiger Entfernung des Primärtumors und der metastatischen Knötchen bis zu 23,7% der Patienten mehr als 2 Jahre in der Leber und 18,6% der Patienten unter 5 Jahren [1, 7, 39].
Die Indikationen für die Durchführung von Palliativoperationen für Lungenmetastasen und ihre bilateralen Läsionen mit extrapulmonalen und extrahepatischen Herden der Erkrankung sind nicht eindeutig identifiziert. Es wird davon ausgegangen, dass bei nachteiligen Formen des entfernten Metastadings (Peritonealkarzinose, Ovarienmetastasen, fernen lymphogenen Metastasen) die Möglichkeiten einer chirurgischen Behandlung begrenzt sind. Patienten mit einer multivisceralen metastasierten Läsion haben ein komplexes klinisches Problem [15, 16, 27, 54].
Durch die Durchführung zytoreduktiver Operationen kann die zweijährige Überlebensrate um das 3,9-fache erhöht werden, was deutlich besser ist als die Ergebnisse symptomatischer Interventionen. Bei einer niedrigen Überlebensrate von fünf Jahren mussten die Ärzte nach neuen Ansätzen für die Behandlung von Patienten mit metastasiertem Darmkrebs suchen. Die Hauptrichtung zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse dieser Kategorie von Patienten ist die Verwendung einer kombinierten Methode mit der Verwendung von Medikamenten der neuen Generation [5].
Die moderne medikamentöse Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Kolonkarzinom basiert auf der Verwendung von 5-Fluorouracil- und Leucovorin-Therapien. Ein bedeutender Durchbruch in der medizinischen Behandlung dieser Kategorie von Patienten wurde mit der Einführung von Chemotherapeutika mit ausgeprägter Antitumoraktivität in die klinische Praxis erzielt. Zunächst handelt es sich um Irinotecan (CPT-11) und Oxaliplatin. Ein weiterer wichtiger Punkt in der Zytostatikatherapie war die Synthese von Analoga von 5-Fluorouracil, die die kontinuierliche Infusion nachahmen können: UVT, Capecitabin, Orzela (Kombination aus UVT und Leucovorin).
Die Verwendung von kombinierten Chemotherapien auf der Basis von Irinotecan (FOLFIRY, ILF) und Capecie-Tabin (FOLFOX 4,6, XELOX) als erste Linie der Polychemotherapie ermöglichte eine Erhöhung der mittleren Überlebenszeit von 6 auf 18 Monate. Kreuzvergleiche dieser Therapien zeigten ihre Identität in Bezug auf Toxizität, Verträglichkeit und Wirksamkeit gegen disseminierten Darmkrebs.
Von unbestrittenem Interesse ist der Einsatz einer gezielten Therapie (Target - Target). Kürzlich durchgeführte Studien haben die unbestrittene Wirksamkeit des Neovangiogenese-Rezeptor-Inhibitors Bevacizumab (Avastin), des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-Inhibitors Cetuximab und des Cyclooxygenase-Inhibitors Celecoxib in Bezug auf das Kolorektalkarzinom mit deren Kombinationen mit den Hauptantitumorverfahren gezeigt [9, 15, 17]. 24, 29, 54, 55].
Diese Daten ermöglichen es zweifellos, die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit einer Implementierung und Verbesserung der Verfahren zur palliativen Behandlung maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts auf der Grundlage einer Kombination einer chirurgischen, medizinischen und / oder Bestrahlungskomponente durchzusetzen.
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DIAGNOSTISCHE, TAKTISCHE UND CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES TUMOR OBTURATIONAL TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMISMUS: MODERNER ZUSTAND DES PROBLEMS
S. S. Maskin, Ya, V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Moderne Ansätze zur Diagnose einer Kolonobstruktion basieren auf einer umfassenden Bewertung klinischer, radiologischer und sonographischer Daten, die die Klassifizierungskriterien für den Grad der Kolonobstruktion darstellen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt, dem Einsatz von ein- und zweistufigen Operationen, ist die Erweiterung der Indikationen für Operationen mit primären, primär verzögerten und verzögerten Anastomosen gerechtfertigt. Mit der Einführung minimalinvasiver Technologien in der Chirurgie von Darmverschluss kann die Taktik überarbeitet werden, um die Indikationen für die Durchführung von Dekompressionsoperationen im ersten Stadium bei sub- und dekompensierter Obstruktion zu erweitern.
Schlüsselwörter: Darmverschluss, chirurgische Behandlung.
DIAGNOSTIK, STRATEGIE UND CHIRURGISCHE BEHANDLUNG VON TUMORALER KOLON 0BSTRUCTI0N: DER VORLIEGENDE BLICK AUF DAS PROBLEM
S. S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Es wurde festgestellt, dass eine ärztliche Untersuchung durchgeführt wird. Bei der derzeitigen Anwendung von Einphasen- oder Zweiphasenoperationen ist eine Erweiterung der Indikationen für Operationen mit primärer, primär verzögerter und verzögerter Anastomose gerechtfertigt. Es ging nicht darum, den Patienten zu rekonstruieren.
Schlüsselwörter: Darmverschluss, chirurgische Behandlung.
Darmkrebs (TC) steht in Europa und den USA an zweiter Stelle nach Lungenkrebs. Das Problem der Behandlung von obstruktiver Kolonobstruktion (OTN) ist hauptsächlich onkologisch, da es in 80–90% der Fälle durch Darmkrebs verursacht wird
mein Bauch [14, 46]. Die Mehrzahl der Patienten, die an Krebs des TC leiden, hat verschiedene Komplikationen, von denen OT am häufigsten bei 15–85% der Patienten und eine vollständige Obstruktion bei 15,7–53,8% der Patienten und sogar bei 72,5–85,9% auftreten [ 13, 41]. Häufiger RAT
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